Новообразования миелоидной ткани

Миелоидные новообразования возникают при злокачественной трансформации стволовой гемопоэтической клетки в костном мозге. Характерно появление моноклональных пролифератов, вытесняющих и замещающих нормальные клетки костного мозга. Группу миелоидных новообразований составляют следующие заболевания.

● Острые миелоидные лейкозы — опухоли, возникающие при нарушении созревания миелоидных клеток на ранних стадиях. Незрелые миелоидные клетки (миелобласты) накапливаются в костном мозге, вытесняют нормальные клетки и проникают в кровоток.

● Хронические миелопролиферативные заболевания. Злокачественный клон сохраняет способность к терминальной дифференцировке, но характерен усиленный нерегулируемый рост. Количество форменных элементов в периферической крови увеличено.

● Миелодиспластические (миелопролиферативные) заболевания.

● Миелодиспластические синдромы. Характерны цитологические отклонения и дефекты созревания (дифференцировки) элементов костного мозга, хотя способность клеток опухоли к созреванию частично сохранена. В периферической крови — цитопения (отличие от миелопролиферативных заболеваний) и неполноценные костномозговые клетки-предшественники.

Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы диагностируют во всех возрастных группах, в основном, у взрослых, средний возраст больных — 50 лет. Клинические проявления характерны для любого острого лейкоза.

Морфология. Миелобласты вытесняют нормальные клетки из костного мозга. Наблюдают инфильтрацию миелобластами костного мозга, селезёнки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи. В большинстве случаев миелобласты можно отличить от лимфобластов при обычной окраске по Романовскому–Гимзе. Для них характерны нежный ядерный хроматин, 3–5 ядрышек; мелкие азурофильные гранулы и палочки Ауэра в цитоплазме (особенно у промиелоцитов). (рис. 9-4). Клетки, имеющие миелоидную дифференцировку, дают положительную реакцию на миелопероксидазу, а имеющие моноцитарную дифференцировку — на неспецифические лизосомальные эстеразы.

Рис. 9-4. Миелобластный лейкоз. Окраска по Романовскому–Гимзе (x600).

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезёнка, печень и лимфатические узлы в результате лейкозной инфильтрации увеличены, но больших размеров не достигают. Характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с этим возникают некрозы и изъязвления в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках — диффузные и очаговые опухолевые инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкозная инфильтрация лёгких (лейкозный пневмонит), в 1/3 случаев — лейкозная инфильтрация оболочек мозга (нейролейкоз). Резко выражен геморрагический синдром. Кровоизлияния возникают в слизистых и серозных оболочках, паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге. Умирают больные от кровотечений, присоединения инфекции, сепсиса.

По классификации ВОЗ (1999–2000 гг.) на основании молекулярно-цитогенетических исследований среди острых миелоидных лейкозов выделяют следующие группы:

 острые миелолейкозы с повторяющимися цитогенетическими транслокациями — острый миелолейкоз с t(8;21) (q22;q22), AML1(CBF-a)/ETO;

 острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17) (q22;q11-12) и его варианты;

 острый миелолейкоз с аномальными эозинофильными гранулоцитами костного мозга;

 острый миелолейкоз с аномалиями 11q23(MLL);

 острый миелолейкоз с мультилинейной дисплазией (с предшествующим миелодиспластическим синдромом и без него).

Острые миелолейкозы и миелодиспластические синдромы, связанные с предшествующей терапией, делят на варианты по группам лекарств.

В зависимости от преобладающего направления дифференцировки и степени зрелости клеток с учётом их маркёров и кариотипов выделяют восемь типов острых миелолейкозов (М0–М7), что соответствует франко-американо-британской классификации лейкозов (табл. 9-9).

Тип М0 — недифференцированный (низкодифференцированный) миелобластный лейкоз.

Тип М1. Менее 10% клеток достаточно дифференцированы для появления в их цитоплазме азурофильных (красных) гранул, положительной реакции гранул с миелопероксидазой или суданом чёрным. Большинство клеток имеет крупные округлые ядра, в них видно до четырёх ядрышек.

Тип М2. Наличие двухлопастных или почкообразных ядер, азурофильных палочек Ауэра, гранул, выявляемых с помощью азура и вышеупомянутых красителей. Часть опухолевых клеток дифференцируется в направлении аномальных промиелоцитов, миелоцитов и даже гранулоцитов.

Тип М3. Большинство клеточных элементов богато азурофильными гранулами, дающими реакцию с миелопероксидазой. Часть клеток содержит пучки палочек Ауэра и напоминает промиелоциты.

Типы М1–3 — лейкозы миелобластного ряда, каждый из этих типов отличает степень дифференцировки опухолевых клеток.

Тип М4 имеет две популяции: миелобластов и монобластов. Их можно отличить друг от друга по активности эстераз.

Тип M5 — полное преобладание монобластов в опухолевой популяции.

Тип М6 — наличие миелобластов и примитивных эритробластов с множественными или сегментированными ядрами. Эритробласты могут составлять до 30% всех клеток пунктата, имеющих ядра.

Тип М7 — острый мегакариобластный лейкоз.

Таблица 9-9. Классификация острых миелоидных лейкозов

Тип острого миелолейкоза (ОМЛ)	Частота, %	Морфология	Особенности
М0, ОМЛ минимально дифференцированный (недифференцированный)	2–3	Бласты с отрицательными маркёрами миелобластов, но с экспрессией антигенов миелоидной дифференцировки	Относительно редкая форма лейкоза
М1, ОМЛ без созревания клеток	20	Преобладают очень незрелые миелобласты, в единичных клетках палочки Ауэра	Плохой прогноз при наличии Ph-хромосомы (10–15%)
М2, ОМЛ с неполным созреванием клеток	30	Преобладают миелобласты и промиелоциты, во многих клетках палочки Ауэра	Хороший прогноз при наличии транслокации t(8;21)
М3, острый промиелоцитарный лейкоз	5–10	Гипергранулярные промиелоциты, многочисленные палочки Ауэра, единичные двудольчатые ядра	Наличие транслокации t(15;17), часто ДВС-синдром
М4, острый миеломоноцитарный лейкоз	20–30	Признаки миело-моноцитарной дифференцировки, миелоидные элементы напоминают М2, в крови моноцитоз	Прогноз лучше при инверсии хромосомы 16, делеции хромосомы 16q
М5, острый монобластный лейкоз	10	Монобласты (пероксидазо-негативные, эстеразо-положительные), промоноциты	Часто в детском и молодом возрасте, раннее вовлечение дёсен, аномалии в хромосоме 11q23
М6, острый эритролейкоз	5	Аномальные эритробласты (мегалобластоиды с гигантскими или множественными ядрами), миелобласты	Часто у пожилых, инфильтрация органов нехарактерна
М7, острый мегакариобластный лейкоз	1	Бласты мегакариоцитарного ряда реагируют с тромбоцитспецифическими антителами, миелофиброз	Редкая форма лейкоза

Хромосомные аберрации обнаруживают более чем у 80% больных острыми миелолейкозами, самая частая аномалия — трисомия 8. Хромосомные аберрации прогностически значимы. Так, t(8;21) и invl6 указывают на благоприятный прогноз, t(15;17) и delY — на промежуточный, остальные — на плохой прогноз.

В последние годы активная терапия существенно изменила картину острых лейкозов. Исчезли обширные некрозы в полости рта и зеве, стал менее выраженным геморрагический синдром. Однако в результате увеличения продолжительности жизни больных острым лейкозом возросла частота внекостномозговых поражений (лейкозного пневмонита, лейкозного менингита и др.). Сохранение опухолевых клеток в оболочках мозга возможно, поскольку не все лекарственные препараты проникают через гематоэнцефалический барьер. Терапия цитостатическими средствами увеличила частоту случаев язвенно-некротического поражения желудка и кишечника.