2.4. Оценка риска

Выбор лечебной стратегии у больных с ОКС без стойкого подъёма сегмента ST в значительной степени зависит от риска развития ИМ или смерти.

2.4.1. Факторы риска

• тяжёлая стенокардия (ФКIII-IV), перенесенный ИМ;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• метаболический синдром;

• нарушение функции левого желудочка;

• застойная сердечная недостаточность;

• повторные эпизоды ишемии;

• наличие стенокардии покоя;

• уровень сердечных тропонинов;

• депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т на ЭКГ;

• при проведении Эхо КГ выявление во время ишемии миокарда локальной гипокинезии и акинезии левого желудочка, стеноза устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии.

Для оценки степени риска в первые 8-12 часов наблюдения целесообразно использовать критерии раннего риска неблагоприятных исходов (смерть/ИМ) у больных НС, предложенные Американской ассоциацией кардиологов (АСС/АНА, 2002 г, см. приложение, таблица 2), или систему TIMI (см. приложение, таблица 3). У лиц с нормальным уровнем сердечных тропонинов и неизменной во время ангинозного приступа ЭКГ для оценки степени риска целесообразно проведение стресс-теста после стабилизации состояния больного или перед выпиской.

Коронарография даёт важную информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Больные с многососудистым поражением и (или) со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьёзных осложнений. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется чрескожное коронарное вмешательство (4KB) или коронарное шунтирование (КШ). Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб.

3. Медикаментозные методы лечения

Уровень доказательности, приведенный в рекомендациях лечебных мероприятий соответствует категориям А и В, а класс эффективности соответствует классам I и II на основании критериев Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца.

3.1. Антиишемические препараты

3.1.1. р-блокаторы

Рекомендуется применять у всех больных ОКС с учётом противопоказаний (брадикардия, гипотания, нарушения АВ - проводимости II - III ст., бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок). У больных с высоким риском развития неблагоприятных событий следует начинать с внутривенного введения препаратов.

Общий принцип дозирования Р-блокаторов - постепенное повышение дозы до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений (50-60 в минуту).

Р-адреноблокаторы, рекомендованные к применению при ИМ

Международное название	Дозы		Кратность приема
	Внутривенное введение0	Поддерживающий прием, мг/сутки
Пропранолол	2-3 мг за 1 мин, затем по 1 мг каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг	80-240	3-4
Атенолол	Два болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин.	50-100	1-2
Метопролол	Три болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин.	50-200	2
Бисопролол	-	2,5-10	1
Карведилол	-	6,25-25	2

При использовании этих препаратов необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ (атриовентрикулярная проводимость) и состояние малого круга кровообращения (ЦГД, рентгенография, аускультация легких).