Перкусія і аускультація

В діагностиці захворювань органів травлення використовуються пер­кусія і аускультація. Перкусія живота у здорових людей дає тимпанічний звук. Тупий перкуторний звук виявляється при наявності щільних утворів в черевній порожнині (збільшена печінка, пухлини), чи при значному нако­пиченні рідини. Перкуторно виявляють форму, величину і межі шлунка.

За допомогою аускультації можна вислухати шум тертя листків оче­ревини у хворих з фіброзним перитонітом та оцінити рухову функцію киш­ки (перистальтику). Посилення перистальтики спостерігається при стенозі кишечника, відсутність - при перитоніті.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

[. Дослідження шлункового вмісту. Шлунковий сік отримують за до­помогою тонкого зонду натще кожні 15 хв, протягом 2 год. Одержують 8 пробірок шлункового вмісту, або збирають його в З колби (3 порції"):

I (натще) - порція, яку отримують після введення зонда;

II (базальна) - протягом ] год через кожні 15 хв;

III (стимульована) - після підшкірного введення фосфорнокислого гіста­ міну в дозі 0,01 г/кг маси тіла (субмаксимальний гістаміновий тест), або 0,024 мг/кг (максимальний).

2. Рентгенологічне дослідження дас можливість визначити форму, ве­ личину, положення, рухомість шлунка, локалізацію виразки, пухлини, рельєф слизової оболонки шлунка, ураження чи відсутність складок, симп­ том „ніші" при виразковій хворобі, „дефект наповнення" при пухлинах. Через І год у шлунку залишається 1/3 або менше барію.

3. Інтрагастральна рН - метрія дозволяє проводити одномоментне дослід­ ження шлункової секреції під час виконання гастрофіброскопії чи добове моні- торування рН шлункового соку з комгГютерною обробкою отриманих резуль­ татів. Це дає змогу контролювати ефект дії антисекреторних препаратів,

4 . Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - це огляд слизової обо­ лонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою ендоско­ па, який вводять хворому після анестезії глотки {рис. 3.7). Вона дає можливість визначити колір слизової, стан судин, наявність ерозій, виразок, кровови­ ливів, пухлин, взяти шматок слизової для морфологічного дослідження (при­ цільна біопсія з подальшим гістологічним дослідженням).

5. Дуоденальне зонду­вання проводять із метою вивчення жовчі для діагнос­тики захворювань жовчови-

\Д А--^3 ^^——*—~4—^— -^3^ відних шляхів, жовчного

міхура. Для цього застосо­ вують тонкий (3-5 мм у діа­ метрі) зонд, на кінці якого є Рис. і. 7. Фіорігеіофатгіїстролучденоскопін. металічна чи пластмасова

280

олива з отворами. Отримані 3 порції жовчі (А, В, С) досліджують макро- і мікроскопічно. Все частіше використовується метод фракційного (багато­разового) зондування, який має переваги перед триразовим методом. При фракційному зондуванні вимірюють кількість жовчі через кожні 5-10 хв, із визначенням 5 фаз жовчовиділення.

6. УЗД жовчного міхура дозволяє вивчити його наповнення, форму. об'єм, товщину і структурність, наявність додаткових включень у його порожнині, а також скоротливу здатність. Поздовжній зріз жовчного міху­ ра має грушоподібну форму. В нормі його довжина - 8-10 см, ширина - З см. Контури жовчного міхура чіткі. Товщина стінок не перевищує 3 мм. Порожнина гомогенна. Через 40 хвилин після жовчогінного сніданку жовч­ ний міхур скорочується на 30-60 %.

7. Комп'ютерна томографія жовчного міхура та жовчновивідних шляхів дає змогу оцінювати стан жовчного міхура та систему проток без їх попе­ реднього контрастування рентгеноконтрастними речовинами. На комп'ю­ терних томограмах жовчний міхур представлений круглим чи овальним утво­ ром, розташований поряд із медіальним краєм правої частки печінки.

8. Ректороманоскопія - це огляд слизової прямої і сигмоподібної кишок за допомогою ректоскопа (до 35 см); у нормі слизова гладенька, волога, помірно червона. При гострому запаленні вона набрякла, гіперемована, мутна, покри­ та слизом. Можна виявити крововиливи, ерозії, виразки, гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу, пухлини, зробити прицільну біопсію.

9. Фіброколоноскопія дозволяє оглянути слизову оболонку товстої киш­ ки практично на всьому протязі, провести прицільну біопсію і фотографуван­ ня. Колоноскопію виконують у складних діагностичних випадках після Іри- госкопії (заповнення контрастною речовиною товстої кишки за допомогою клізми з подальшою рентгенографією). Колоноскопія вимагає ретельної підго­ товки хворого за допомогою очисних клізм та проносних засобів. Вона дозво­ ляє отримати цінну іформацію, особливо при підозрі на пухлину, кровотечу.

10. Аналіз випорожнень. При макроскопічному дослідженні калу в нормі він коричневого кольору, м'якої консистенції, циліндричної формя; добова кількість {100-200 г). При мікроскопічному дослідженні виявляють помірну кількість неперетравленої рослинної клітковини, невелику кількість мила, небагато змінених м'язових волокон. Під час дослідження мікрофлори пе­ реважають біфідобактерії та лактобактерії.

10. Дослідження функціонального стану печінки:

а) про пігментний обмін судять за вмістом загального, кон'югованого (зв'язаного, прямого) і некон'югованого (вільного, непрямого) білірубіну в сироватці крові, уробіліногену і білірубіну в сечі, стеркобіліну в калі;

б) ферментний обмін: внутрішньоклітинні ферменти - індикатори ци­ толізу гепатоцитів (АлАТ, АсАТ), мембранозвязані ферменти - індикато­ ри холестазу (лужна фосфатаза), секреційні ферменти - індикатори гепа- тодепресії (холінестераза);

в) білковий обмін оцінюють за вмістом у сироватці крові загального білка, білкових фракцій;

г) ліпідний обмін оцінюють за вмістом у сироватці крові загального хо­ лестерину, загальних ліпідів, тригліцеридів, ліпопротєїдІв високої щільності, ліпопротеїдів низької щільності та ліпопротеїдів дуже низької щільності.

12. Ультразвукове дослідження печінки дозволяє вивчити положення, розміри, форму, контури, структуру печінки, її дихальну рухомість, стан судинної системи та внутрішньопечінкових жовчних проток.

13. Радіоізотопне дослідження печінки - радіогепатографія дає мож­ ливість оцінювати функцію паренхіматозних і ретикулоендотеліальних клітин печінки, а також всмоктувальну і екскреторну функції печінки.

14. Комп'ютерна томографія печінки дозволяє оцінити величину, зовнішні контури органа, отримати деталізоване зображення його внутрі­ шньої структури.

15. Дослідження функціонального стану підшлункової залози:

а) екзогенна функція: визначення ферментативної активності ліполі- тичних і протеолітичних ферментів дуоденального вмісту (лундт-тест), у крові (імуноферментний метод, дихальний тест), сечі (амілазурична проба) в калі (визначення імуноферментним методом рівня еластази-1);

б) ендокринна (інкреторна) функція: визначення вмісту інсуліну, глюка­ гону (імуноферментним методом), глюкози в сироватці крові та в сечі (вихід­ ного рівня, так і після навантаження глюкозою - глюкозотолерантний тест).

16. Копрологічне дослідження - макроскопія, мікроскопія.

17. Ультразвукове дослідження підшлункової залози - дозволяє оціни­ ти її макроструктуру, положення відносно судин-орІєнтирів, отримати уяв­ лення про форму, розміри, стан панкреатичної протоки.

18. Комп'ютерна томографія підшлункової залози. У нормі підшлунко­ ва залоза на комп'ютерних томограмах має вигляд гомогенного органа варіабельної форми з чіткими, рівними контурами.

3.3.3. ї. Гострий гастрит О. і !(*# С&ЧЇ^

Гострий гастрит - це гостре дистрофічне некробіотичне ушкодження поверхневого епітелію і залоз слизової оболонки шлунка з розвитком у ній запальних змін.

Гострий гастрит може виникнути під впливом різних речовин, агентів, чинників зовнішнього середовища, що надходять в організм, а також гема­тогенно, тому за етіологічним принципом розрізняють екзогенні й ендогенні форми гострого гастриту.

ЧИННИКИ:

• аліментарні (вживання недоброякісної їжі та великих доз алкоголю, переїдання);

• хімічні (отруєння шкідливими речовинами);

• медикаментозні (саліцилатів, хініну, йоду, брому, препаратів напер­ стянки, сульфаніламідних засобів, глюкокортикоїдІв);

282

• алергічні (внаслідок індивідуальної надчутливості до харчових про­ дуктів - яєць, полуниць, білків);

• інфекційні (споживання їжі, інфікованої різними бактеріями);

• гематогенні (при тифі, паратифі, дизентерії, малярії, автоінтоксикації, захворюваннях нирок, печінки);

• температурні чинники (вживання дуже холодної їжі).

Патогістологічна картина запалення зводиться до змін з боку поверхне­вого епітелію - підсиленого його відшарування, яке є характерною ознакою захворювання в першу добу, поряд з цим відбувається його регенерація.

КЛІНІКА

Клініка гострого гастриту залежить від ступеня і тривалості подраз­нення, а також від індивідуальних особливостей організму.

Після дії відповідного зовнішнього подразника (харчова погрішність) через 1 - 2 год розвивається картина гострого гастриту. З'являються за­гальна слабкість, неприємний присмак у роті, тяжкість і біль у надчеревній ділянці, головний біль, нудота, блювання, яке повторюється. У блювотних масах є залишки неперетравленоїїжі, домішки жовчі, іноді кров. Різко зни­жується апетит. Іноді з"являється переймоподібний біль у животі — гаст-роспазм. Часто приєднується пронос, що погіршує стан хворого. При про­стому аліментарному гастриті незначно підвищується температура тіла (субфебрильна), хворий відзначає спрагу.

У деяких випадках перебіг гострого гастриту особливо тяжкий - алер­гічний гастрит. Загальний стан залежить від тривалості дії подразника, інди­відуальної реактивності організму. Ці прояви можуть бути настільки інтен­сивними, що розвивається гостра серцево-судинна недостатність. Спосте­рігаються тахікардія, гіпотензія, а у випадках тяжкого перебігу - колапс.

При огляді хворий блідий, шкіра волога, холодна. Язик обкладений білим або сіруватим нальотом. Запах з ротової порожнини неприємний. Живіт втягнутий, при пальпації - чутливий, болючий у надчеревній ділянці, в по­одиноких випадках біль поширений по всьому животу.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• больовий (тяжкість і біль у надчеревній ділянці);

• шлункова диспепсія (нудота, блювання, неприємний присмак у роті);

• інтоксикація (незначне підвищення температури тіла).

В аналізі крові помірний лейкоцитоз, незначне прискорення ШОЕ. В аналізі сечі - симптоматична протеїнурія. При дослідженні шлунковий сік містить багато лейкоцитів, епітеліальних клітин, бактерій, слизу.

ПЕРЕБІГ І ПРОГНОЗ

Сприятливі як для життя, так і для працездатності. При правильному лікуванні і дотриманні режиму одужання настає через 2-5 днів.

УСКЛАДНЕННЯ

В разі несвоєчасного звернення до лікаря, недотримання режиму має місце перехід гострого гастриту в хронічний.

283

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ.

Хворим на гострий гастрит потрібна термінова допомога та хороший догляд.

Догляд за хворим під час блювання

Якщо дозволяє стан хворого, його потрібно зручно посадити на стілець, закрити груди і коліна рушником або клейонкою так, щоб нижній край зви­сав у таз. Якщо є зубні протези, їх виймають. Хворий нахиляється над та­зом або підставляє під підборіддя миску чи лоток (рис. 3.8). Для полегшен­ня блювання медична сестра повинна однією рукою підтримувати голову

хворого, поклавши долоню на лоб, другою - тримати миску (лоток) або підтримувати плече хворого.

Під час виникнення блювання у лежачого хворого, його голову не­обхідно нахилити набік і трохи опу­стити вниз, забравши при цьому по­душку, до рота під підборіддя підставити лоток, розміщуючи його на рушнику або клейонці, щоб не забруднити білизни.

Рис. 3.8. Допомога хворому при блюванні:

а - в сидячому положенні; б - в лежачому положенні.

Якщо хворий ослаблений або непритомний, слід повернути голо­ву хворого так, щоб вона була тро­хи нижче тулуба, і піднести до кута рота великий лоток з того боку, на якому хворий лежить. У разі виникнення блювання у непритомному стані, крім цього, необх­ідно ватним тампоном або серветкою видалити з рота блювотні маси, що залишилися, а також слину та слиз, щоб вони не потрапили у дихальні шля­хи. Блювотні маси з ротової або носової порожнини можна видалити за допомогою елєктровідсмоктувача або гумового грушоподібного балона. Після закінчення блювання хворому обтирають обличчя, губи і дають переварену воду для полоскання рота. У дуже ослаблених хворих щоразу після блювання необхідно протирати порожнину рота ватою, змоченою теплою водою або одним із дезінфікуючих розчинів (2 % борної кислоти, 0,01 % калію перманганату, 2% натрію гідрокарбонату).

Виділені блювотні маси виносять з палати, прикривши їх, і залишають у допоміжному приміщенні до приходу лікаря. За потреби, за вказівкою ліка­ря, блювотні маси збирають у суху склянку або емальовану посудину з

284

щільною кришкою, наклеюють етикетку (направлення), зазначивши прізви­ще хворого, дату збирання матеріалу, мету дослідження, і відправляють у лабораторію.

Для зменшення блювотних подразнень можна дати хворому декілька м'ятних крапель, ковток холодної води, шматок льоду, 5 мл 0,5 % розчину новокаїну, содової води.

Промивання шлунка

Промивання шлунка проводять:

• при отруєнні недоброякісною їжею, грибами;

• при вживанні (випадковому чи наміреному) отруйних речовин;

• при звуженні (стенозі) вихідного отвору шлунка;

• при ендогенній Інтоксикації (хронічна ниркова недостатність). Протипоказання:

• органічні звуження стравоходу:

• гострі стравохідні та шлункові кровотечі;

• тяжкі хімічні опіки слизової оболонки глотки, стравоходу, шлунка кон­ центрованими кислотами і лугами (через декілька годин після отруєння);

• інфаркт міокарда:

• розлади мозкового кровообігу.

Обладнання для промивання шлунка: простерилізований товстий шлун­ковий зонд довжиною 1-К5 м, діаметром 1-1,5 см, стерильну лійку ємкістю 0,5-1,0 л, посудину ємкістю 7-10 л з водою для промивання (переварена і охолоджена до кімнатної температури вода. 2 % розчин натрію гідрокар­бонату, слабкий розчин калію перманганату), миску або відро, водонепро­никний фартух, рукавички.

Якщо це можливо, пацієнту пояснюють необхідність і суть процедури та отри­мують згоду на її проведення. Медична сестра миє руки, одягає рукавички.

Хворому пропонують, а за необхідності допомагають сісти на стілець, щільно притулившись до спинки, злегка нахиливши голову вперед* і розвів­ши коліна, щоб можна було поставити миску або відро. Виймають знімні зубні протези. Прикривають груди і живіт пацієнта водонепроникним фар­тухом. Визначають відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і внлз по передній черевній стінці так_т щоб останній отвір зонда був нижче підложкової ділянки. Пацієнту пояснюють, що під час уведення зон­да можливі нудота і позиви до блювання. Щоб полегшити ці неприємні відчуття, слід намагатися глибоко вдихати через ніс. Не слід перетискати просвіт зонда зубами і висмикувати його.

Медична сестра стає справа від хворого і пропонує хворому відкрити рот і вимовляти ^ьіа-а" та глибоко дихати носом.

Лівою рукою притримують шию пацієнта, а правою кладуть зволоже­ний кінець зонда за корінь язика. Хворому пропонують зробити декілька ковтальних рухів, під час яких обережно просувають кінець зонда в стра­вохід. Хворий закриває рот І робить ковтальні рухи, при цьому зонд просу­вається по стравоходу.

285

Якщо зонд скрутився, то заспокої­вши пацієнта, роблять спробу повтор­ного введення. В разі потрапляння зон­да в гортань, хворий починає кашляти, задихається, синіє. В таких випадках зонд негайно виймають і через декіль­ка хвилин вводять повторно. Зонд вводять до мітки, яку визначили пе­ред процедурою плюс 5-10 см.

Після введення зонда до нього приєднують лійку, опустивши її до рівня шлунка, що попереджує вили­вання шлункового вмісту (рис. 3.9). Промивання шлунка здійснюється за

принципом з'єднаних судин: якщо 9. Промивання шлунка хворому. ^^ _{наповнену ВОДОЮі тримати}

вище від шлунка, то з неї в шлунок буде надходити вода (перший етап про­мивання), якщо опустити лійку нижче за рівень шлунка, то щойно введена рідина потече назад у лійку (другий етап промивання).

Спочатку лійку тримають на рівні колін хворого, дещо похило, щоб не ввести повітря в шлунок і наливають в неї розчин, поступово підіймаючи лійку на 1 м. Рідина швидко проходить у шлунок і при зниженні її рівня до шийки лійки останню опускають до рівня колін хворого. При наповненні лійки вмістом шлунка його виливають у приготовлену стерильну посуди­ну, щоб відправити за призначенням лікаря промивні води на дослідження.

У всіх інших випадках промивні води виливають у таз чи відро. Проце­дуру повторюють до отримання чистих промивних вод (для цього викори­стовують, приготовані 8-Ю л розчину).

Після закінчення процедури від'єднати лійку і витягти зонд із шлунка. Використані предмети занурюють в посудину Із дезінфікуючим розчином. Знімають рукавички. Допомагають хворому зняти фартух, вмитися і сісти у зручному положенні.

Оформивши направлення, відправляють промивні води в лабораторію. Решту промивних вод виливають у каналізацію.

Ослабленим хворим промивання шлунка роблять у ліжку. Хворого кла­дуть на бік з низькоопущеною головою, щоб промивні води не затікали в гортань.

При масових отруєннях або якщо хворий не може проковтнути зонд, то йому дають випити 6-8 склянок промивної рідини. У такому разі, коли блювання не виникло самостійно, його викликають подразненням кореня язика шпателем, пальцем. Процедуру повторюють декілька разів. Повністю видалити вміст шлунка при цьому не вдається.

Якщо промивання шлунка з приводу харчового отруєння проводиться через декілька годин після споживання їжі і частина її вже перейшла в киш-

286

ки, то, закінчивши промивання, слід ввести через зонд розчин сольового проносного засобу (60 мл 25 % розчину магнію сульфату).

При отруєнні концентрованими лугами чи кислотами перед введен­ням зонда, змащеного вазеліновою олією, потерпілому підшкірно уводять 1 мл 1 % розчину промедолу (за призначенням лікаря).

Під час промивання шлунка медична сестра стежить за станом хворо­го і промивними водами. При появі там прожилок крові необхідно про це повідомити лікаря і, звичайно, процедуру припиняють.

Стерилізують зонд і лійку методом кип'ятіння протягом 15-20 хв, після чого їх кладуть у охолоджену кип'ячену воду.

Взяття блювотних мас і причинних вод шлунка для лабораторного дос­лідження

Блювотні маси за необхідності лабораторного (бактеріологічного) дос­лідження збирають в окрему посудину І відправляють в лабораторію.

При невпинному блюванні може виникати зневоднення організму, тоді за призначенням лікаря проводять внутрішньовенні вливання електроліт­них розчинів.

При блюванні з домішками крові чи у вигляді "кавової гущі" блювотні маси залишають для огляду лікаря, якого викликають терміново. Хворого вкладають в ліжко горизонтально, на живіт кладуть міхур з льодом. Забо­роняється годувати хворого, давати ліки всередину до приходу лікаря.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Упродовж перших двох діб хворому треба утримуватися від їжі, але водночас він повинен одержувати достатню кількість рідини.

За наявності тривалої нудоти можна дати хворому м'ятні краплі, ков­ток холодної води, 5 мл 0,5 % розчину новокаїну, анестезин. Після припи­нення нудоти і блювання хворому дають випити теплого чаю, води з лимо­ном, теплого настою із шипшини, рисового або вівсяного відвару.

На ділянку шлунка кладуть теплу грілку. Дієту розширюють посту­пово. Спочатку призначають слизові несолоні супи, які хворий повинен споживати невеликими порціями, кожні 2-3 год. У наступні дні дають су­харі з білого хліба, кисіль, м'ясне суфле, риб'ячі та курячі кнелі, фруктове желе. Згодом хворого переводять на дієту № І. Перехід до нормального харчування здійснюють упродовж двох тижнів.

При гострій судинній недостатності (колаптоїдна форма гострого гас­триту) вводять кофеїн, норадреналін, кордіамін, камфору.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Нудота.

Причина. Рефлекторне подразнення блукаючого нерва.

Мета. Зняти симптоми нудоти і попередити блювоту.

Втручання.

1. Ліжковий режим, спокій.

2. Дати хворому ковток холодної води, розчину новокаїну чи содової води.

3. Дати хворому м'ятні краплі.

287

4. Дати хворому шматочок льоду.

5. За призначенням лікаря ввести церукал, реглан. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ ДОГЛЯДУ

Пояснити хворому необхідність втручань і отримати його згоду.

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ

Критеріями ефективності є припинення нудоти.

ПРОФІЛАКТИКА

Хворому потрібно пояснити, що профілактика гострого гастриту - це, насамперед, дотримання правил гігієни харчування (уникати переїдання, споживання сумнівних страв), дотримання правил особистої гігієни. Крім індивідуальної розрізняють громадську профілактику. Під останньою слід розуміти санітарний нагляд за продуктами харчування на шляху до їх спо­живання. Особливої уваги потребують продукти, які не піддаються попе­редній термічній обробці: м'ясний і рибний холодець, паштети, деякі сорти ковбас, торти, домашній сир. Важливими є неухильне дотримання правил особистої гігієни працівниками харчоблоків, закладів громадського хар­чування, профілактичні огляди, обстеження на бацилоносійство.