Диагноз

Анамнез заболевания: гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеет место гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при наличии профузных кровотечений после травм и хирургических вмешательств.

Лабораторная диагностика: нарушение тестов, характеризующих плазменно-коагуляционного звена гемостаза (удлинение времени свертывания крови по Ли-Уайту или Бюркера, увеличение времени рекальцификации плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение потребления протромбина.

Дифференциацию дефицита различных факторов свертывания и установления вида гемофилии проводят с помощью коррекционных проб. Если дефект свертывания, выявленный у больного, исправляется только, BaS04-плазмой, в которой есть фактор VIII, но отсутствует фактор ИХ, то у обследуемого - гемофилия А. Если дефект исправляется только нормальной сывороткой, в которой присутствует фактор IX, но нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если же нарушения исправляются полностью как ВаS04-плазмой, так и сывороткой, то дефицитный или фактор XI, или фактор XII (более вероятно первое). Наконец, если нарушения не исправляется ни плазмой, ни сывороткой, то, возможно, это является следствием ингибиторной гемофилии А или В.

Идентификация вида гемофилии может быть выяснена и тестами смешивания: к плазме исследуемого добавляют плазмы больных с уже известной формой гемофилии, т.е. с практически нулевым содержанием фактора VIII, IX или XI. Форма гемофилии устанавливается по той плазме, не исправляет время свертывания у исследуемого больного.

Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, имеющего значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Лабораторное исследование больных, кроме общего анализа крови с обязательным подсчетом тромбоцитов, должно включать методы, которые отражают активность воспалительного процесса (СРБ, белковые фракции и др..) И функциональное состояние печени, наличие гепатита, ВИЧ-инфекции, иммунологический статус, общее содержание растворимых иммунных комплексов.

Лечение

В настоящее время в мире приняты следующие виды лечения:

• терапия «по требованию» («кризисная») - экстренная необходимость введения препаратов концентрата факторов при первых признаках кровотечения,

• профилактическое лечение - препараты вводят заблаговременно для предупреждения кровотечений и кровоизлияний:

а) единовременное профилактика - препарат вводят перед событием, которое увеличивает риск кровотечения (например, перед лечением зубов),

б) длительное профилактическое лечение - регулярное введение препарата для предупреждения кровотечений и развития гемофилических артропатий у пациентов с тяжелой формой заболевания.

Основным методом лечения гемофилитичних геморрагий является заместительная терапия. Степень эффективности такой терапии зависит от дозы и правильности ввода гемопрепараты, наличия или отсутствия в плазме иммунных ингибиторов фактора, вводится.

Необходимо знать, что фактор VIII лабильный и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэтому для заместительной терапии могут быть использованы антигемофильные препараты, приготовленные с соблюдением условий, обеспечивающих сохранение фактора VIII - антигемофильного плазма (АГП), криопреципитат (КПП), концентраты фактора VИИИ. Вследствие короткого периода полувыведения фактора VИИИ в крови реципиента (около 8-12 часов), трансфузии гемопрепараты с низким содержанием этого фактора, в том числе АГП должны повторяться не реже 2-3 раз в сутки.

Использование антигемофильной плазмы достаточно для купирования большинства острых гемартрозов (кроме наиболее тяжелых), профилактики и лечения небольших кровотечений. Она удобна для предоставления ургентной помощи на дому, особенно в сельской местности, поскольку хорошо сохраняет свои свойства при комнатной температуре. Однако для лечения больших кровотечений и прикрытия большинства хирургических операций она неприемлема.

Наиболее эффективны при гемофилии криопреципитат и фирменные концентраты фактора VIII. Криопреципитат, выделенный из плазмы с помощью криоосаду - белковый концентрат содержит в значительном количестве фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген и фактор XIII, но мало других белков. Низкое содержание в препарате альбумина позволяет вводить его в кровоток больных в очень больших количествах и повышать концентрацию фактора VIII до 100% и более, не боясь перегрузки кровообращения.

Недостатки криопреципитата:

• должен храниться при температуре -20 ° С, что затрудняет его транспортировки и хранения;

• при оттаивания препарат быстро теряет свою активность, в связи с чем те препараты, которые подвергались разморозке, неприемлемы для использования.

При подборе доз фактора VIII руководствуются следующим.

1. При умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (удаление 1-2 зубов, кроме III моляра), концентрацию фактора VIII необходимо поддерживать выше 10%, для чего достаточно введения 15-20мл антигемофильной плазмы или 15-20Од криопреципитата на 1кг в сутки. Продолжительность лечения 1 -3 суток.

2. При тяжелых гемартрозах, межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, макрогематурии, ортопедических вмешательствах, включая наложение аппарата Елизарова, уровень фактора поддерживать выше 25-30%. Могут использоваться только криопреципитат или концентрированный фактор VIII в дозах 35-40Од/кг/добу в одной-двух инъекциях. Продолжительность лечения 3-4 суток и более.

3. Кровотечения при обширных травмах, полостных операциях на легких, печени, тонзиллэктомии, профузных желудочно-кишечных кровотечениях, нуждаются концентрацию фактора VIII выше 40%, а в ряде случаев - 50-60%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100Од/кг , продолжительность лечения - от 3-4 дней до заживления раны.

4. Опасные для жизни кровотечения - внутричерепные, внутригрудные, тяжелые травмы (раны, переломы, разрывы). Уровень фактора VIII должен достигать 80%, а уровень поддержки терапии - 30-50%. Продолжительность лечения - от 10-14 дней до полного заживления раны.

Передозировка количества криопреципитата повышает вязкость крови, приводит к гиперфибриногенемии и нарушает циркуляцию крови в органах, способствует развитию ДВС-синдрома.

Достаточный эффект заместительной терапии достигается только при соблюдении следующих условий:

• Все антигемофильные препараты должны вводиться только внутривенно струйно в концентрированном виде и как можно скорее после их расконсервации. Капельное их введение и смешивание с другими инфузионными растворами строго противопоказано, так как снижается эффективность лечения.

• К устойчивой остановки кровотечения необходимо избегать введения кровезаменителей и гемопрепараты, которые не содержат антигемофиличних факторов.

Для лечения больных гемофилией В кроме антигемофильной плазмы используют лиофилизированный концентрат PPSB (Франция), ППСБ (Россия) - комплексный препарат факторов II, VII, IX и X. Расчет дозы такой же, как и при гемофилии А, в то же время, при введении 1Од/кг, в организме образуется 1,5% дефицитного фактора. Суточная доза вводится 1 раз в 1-2 суток, так как период полураспада фактора IX 15-30 часов. Фактор IX хорошо сохраняется в плазме и других гемопрепараты.

Действенность и достаточность трансфузионной терапии следует контролировать лабораторными тестами.

При появлении посттрансфузионной реакции (повышение температуры, озноб, боль в пояснице, крапивница) рекомендуется внутривенное введение 30 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола, 2-10мл 10% раствора CaCl2. При повторных трансфузиях для предупреждения поcттрансфузийних реакций рекомендуется предварительное введение перечисленных препаратов.