6.3. Программа самоподготовки студентов к практическому занятию:

1. Изучить теоретические вопросы темы 5 (см. список теоретических вопросов и источников информации)

2. Знать методику обследования координаторной системы

3. Ознакомиться с тестами и ситуационными задачами и знать верные ответы (сборник тестовых вопросов и задач – раздел «Мозжечок»).

6.4. Практические навыки, которые закреплены за практическим занятиям, их характеристика:

1. Оценить походку и определить наличие атаксии

2. Методика оценки позы Ромберга

3. Методика проведения пальце-носовой пробы и пяточно-коленной проб

4. Методика проведения проб на диадохокинез, отсутствие движений (дисметрия)

5. Методика проведения и оценки пробы обратного толчка (Стюарта-Холмса)

6. Методика оценки нистагма

7. Определить состояние речи и оценить характер её нарушения (скандированная речь)

8. Методика оценки мышечного тонуса

9. Уметь дифференцировать разные виды атаксий

6.5. Особенности обследования больных с патологией мозжечка: Студенты под контролем преподавателя проводят обследование больных, при этом усваивают методику исследования функций координаторной системы, определяют тип (синдром) нарушений её функций, устанавливают топический диагноз.

Ориентировочная карта для самостоятельной аудиторной работы:

№ п/п	Последовательность действий	Приобретение практических навыков
1	Опросить больного (паспортные данные, жалобы, анамнез жизни и заболевания)	Из разговора с больным обратить внимание на его положение в кровати, определить его общее состояние, характер активных движений в суставах рук и ног
2	Исследование координаторной функции: 2.1. Исследовать функцию полушарий мозжечка 2.2. Исследовать функцию червяка мозжечка	Проверить, есть ли нистагм, изучить речь, разговаривая с больным. Попросить больного выполнить пальце-носовую и пяточно-коленную пробы и пробу на отсутствие обратного толчка (Стюарта-Холмса). Изучить походку больного, проверить пребывание его в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами.

Приложение 1

Методика обследования координаторной системы

Мозжечковые расстройства проявляются в виде нарушения координации и синергии движений, равновесия тела и мышечного тонуса. Атаксические или дискоординаторные расстройства проявляются в нарушении статики и динамики движений. Различают статико-локомоторную и динамическую атаксии.

Статико-локомоторная атаксия проявляется в виде нарушения стояния и ходьбы. Нарушения статической координации мышц тела определяют с помощью симптома Ромберга – расшатывание туловища больного, который стоит прямо с соединенными вместе носками и пятками и опущенными руками; шатание усиливается, если больной протягивает руки вперед или закрывает глаза.

Для исследования походки больному предлагают пройти (с открытыми глазами, потом с закрытыми глазами) по прямой линии так, чтобы носок стопи одной ноги касался пятки другой ноги или сделать шаговые движения в сторону (фаланговая походка).

Для исследования сочетания простых движений (синергии) используют пробы Бабинского и Стюарта-Холмса.

Для определения другой формы мозжечковой атаксии, которая возникает при поражении полушария мозжечка – динамической атаксии, при которой нарушается точность и плавность непринужденных движений в гомолатеральных конечностях, используют такие координаторные тесты: пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, указательная проба, проба на диадохокинез, проба на соответствие движений.

При мозжечковой патологии возможно также появление нистагма – ритмического подергивания глазных яблок при взгляде в стороны или вверх, что обусловлено дискоординацией мышц глаза, иннервированных глазодвигательными нервами. Для исследования нистагма больному предлагают отвести глазные яблоки влево, вправо, вверх, вниз, зафиксировать взгляд в этом направлении в течении нескольких секунд. Нистагм бывает вертикальным, горизонтальным, ротаторным.

Нарушения письма определяется изменением почерка – он становится крупным (макрография), неровным, зигзагообразным, ломаными линиями.

Мозжечковая патология, как правило, сопровождается изменением мышечного тонуса (мышечная дистония) обычно в сторону его снижения – гипотония аж до полной атонии. Особенно снижается тонус мышц при поражении червяка мозжечка. Объем пассивных движений в суставах при этом превышает физиологические границы, сухожильные и периостальные рефлексы снижаются, мышцы на ощупь становятся вялыми.