14. Заболевания артерий

Осмотр.

Определение пульсации на артериях нижних конечностей.

Проба Ратшова.

проба Гольдфлама.

проба Левис-Прысик.

Проба Леньель-Лавестина.

Проба Ипсена.

Симптом плантарной ишемии Оппеля.

Симптом «перемежающейся хромоты».

Проба Шамовой.

Коленный феномен Панченко.

Определение хронической артериальной недостаточности (ХАН) по Фонтен-Покровскому:

Трактовка данных лабораторных исследований (определение показателей липидного обмена, общего холестерина, триглицеридов, показателей свертывающей системы крови – коагулограмма).

Трактовка данных аортоартериографии, допплерографии, дупплексного сканирования.

* * *

Пальцевое определение пульсации артерий нижней конечности:

А) бедренная артерия – середина пупартопой связки, нога слегка согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи;

Б) подколенная артерия - в подколенной ямке в согнутом в колене положении, больной лежит на животе;

В) a. tibialis posterior – позади медиальной лодыжки;

Г) a. dorsalis pedis - 1 межплюсневый промежуток на тыле стопы.

Пульсация определяется 2-3 пальцами.

Определение температуры кожной поверхности нижней конечности.

Аускультация артерий нижней конечности: бедренной, подколенной.

Для определения хронической артериальной недостаточности проводят следующие функциональные пробы:

Проба Ратшова. Больной лежит на спине с выпрямленными и поднятыми под углом 45⁰ ногами. В этом положении ему рекомендуют на протяжении 2 мин. делать сгибательно-разгиба-тельные движения в голеностопных суставах. При нарушении артериального кровообращения конечности через 5-10 сек. возникает бледность кожи стопы и пальцев. Больному предлагают встать. Если кожа после этого приобретает свой предыдущий цвет или через 2-3 сек. возникает ее гиперемия и через 5-6 сек. наполняются подкожные вены, то нарушения кровообращения в конечности незначительны. Во всех других случаях, при увеличении времени наполнения, можно говорить о нарушении кровоснабжения тканей нижних конечностей.

Ощущение усталости (проба Гольдфлама) или боли (проба Левис-Прысик) в мышцах голени, а также онемение стопы поднятой ноги с нагрузкой является важным симптомом ишемии. Появление боли в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе через 20 сек. указывает на распространенную окклюзию сосудов нижних конечностей, через 40 сек. — среднюю степень окклюзионного поражения сосудов, 60 сек. — ограниченную окклюзию и более 60 сек. — частичную окклюзию артерий.

Проба Леньель-Лавестина. Одновременно и с одинаковой силой нажимают на симметричные участки обоих конечностей. В норме белое пятно, которое при этом возникает, удерживается после прекращения давления в течение 2-4 сек. Удлинение этого времени указывает на замедление капиллярного кровообращения.

Проба Ипсена основывается на сопоставлении температуры и интенсивности окраски кожи. При сужении артериол и расширении капилляров и венул кожа холодная и цианотичная. При расширении артериол и капилляров — теплая и гиперемированная, при расширении артериол и сужении капилляров — теплая и бледная.

Синдром Лериша — окклюзия терминального отдела брюшной аорты или общих наружных подвздошных артерий (тип А₁) — клинически характеризуется появлением перемежающейся хромоты и судорог мышц пораженных ног (ягодицы, тазобедренные суставы, поясницы, бедра и голени). При этой патологии отсутствует пульсация на всех артериях нижних конечностей. У 10-20 % больных диагностируют расстройства эрекции. Обтурация одной из наружных или общих подвздошных артерий вызывает односторонний синдром Лериша. В этом случае названные симптомы возникают на стороне поражения.

Атеросклеротическая окклюзия на уровне бедренных артерий (тип В) характеризуется появлением перемежающейся хромоты с судорогами мышц голени и болью в коленных суставах. При обтурации обеих бедренных артерий перемежающаяся хромота проявляется судорогой мышц бедер. При таком варианте патологии проявления ишемии голени и стопы выражены значительно больше, чем при окклюзии только бедренной артерии.

Для атеросклеротической окклюзии на уровне берцовых и подколенных артерий (тип С) характерны клинические проявления перемежающейся хромоты и судороги в мышцах голени. При этом больной фиксирует боль на уровне нижней или средней трети голени. Объективные признаки ишемии проявляются на уровне пальцев стопы и нижней трети голени.

Симптомы периодической ишемии. У больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей при физической нагрузке на мышцы ног (быстрая ходьба, бег) обычно возникают проявления недостаточности мышечного кровообращения, так называемая «перемежающаяся хромота». В связи с появлением интенсивной боли в мышцах голени, больной вынужден остановиться. Через несколько минут боль исчезает и он может снова пройти такое же расстояние.

Симптом плантарной ишемии Оппеля состоит в побледнении подошвенной поверхности стопы пораженной конечности, поднятой кверху. В зависимости от скорости появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжёлой ишемии оно наступает на протяжении ближайших 4-6 с.

Проба Шамовой. Больному предлагают поднять кверху на 2-3 мин. выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4-5 мин. манжетку снимают. У здоровых людей через 30 сек. появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин., то это свидетельствует о сравнительно небольшой недостаточности кровообращения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин. – более значительной и более 3 мин. – значительной недостаточности кровообращения.

Коленный феномен Панченко. Больной сидя, забрасывает больную ногу на здоровую и вскоре начинает ощущать боль в берцовых мышцах, ощущение онемения в стопе, ощущение ползанья мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Определение хронической артериальной недостаточности (ХАН) по Фонтен-Покровскому:

I степень – ПХ > 1 км (ПЛИ > 0,9-0,7)

IIа степень – ПХ 1000-200м (ПЛИ 0,7-0,5)

IIб степень – ПХ 25-200м (ПЛИ 0,5-0,4)

III степень – боли в покое или ПХ < 25м (ЛПИ < 0,4)

IV степень – язвы и некрозы (ПЛИ < 0,4), где ПХ – появление симптома «перемежающейся хроматы», ПЛИ - плечелодыжечный индекс.