5.Исходный уровень:

Анатомия: анатомия женских половых органов, малого и большого таза

Патологическая физиология: вопросы патогенеза заболеваний

Фармакология: особенности фармакотерапии в акушерстве

Факультетская терапия: анамнез и методика обследования женщины, семиотика, этиопатогенез и клиника основных заболеваний. Влияние соматических заболеваний на беременность и течение родов.

Факультетская хирургия: асептика и антисептика

Реаниматология и анестезиология: оказание неотложной и реанимационной помощи при жизнеугрожающих состояниях.

6.Конспект теоретического материала занятия:

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,5 – 0,7% от общего числа родов.

Причины возникновения поперечного и косого положения плода:

1) чрезмерная подвижность плода при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих;

2) ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности;

3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента;

4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;

5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика

При осмотре беременной обращает на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Большую помощь в диагностике неправильного положения плода оказывает УЗИ.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра и позвоночник плода.

Течение беременности и родов

Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается частая смена его положения. Такое состояние носит название неустойчивого положения плода.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25 – 30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод. Дородовое излитие околоплодных вод часто сопровождается выпадением мелких частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение петель пуповины – гипоксии плода.

Осложнением I периода родов чаще всего также является несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод. Интенсивное излитие околоплодных вод в I периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения. При том может наблюдаться выпадение выпадение петель пуповины, ручки, “вколачивание“ в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до гибели. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота в тазовое или головное предлежание, самоизворота или родов сдвоенным телом при гипотрофичном или недоношенном плоде и при нормальном тазе.

Ведение беременности и родов

Учитывая возможность серьёзных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консультации, особенно повторнородящими. Необходимы ограничение физической нагрузки, профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель беременности, если положение остается поперечным или косым, необходима госпитализация в акушерский стационар.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является I период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное. До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Многоплодная беременность встречается в 0,7 – 1,5 % случаев. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей.

Этиология

В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток (дизиготные двойни). Среди всех двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки (монозиготные двойни).

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Клиническая картина и диагностика

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу.

Одним из частых осложнений является самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25–50 % случаев в зависимости от числа плодов. При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают поздние гестозы.

Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности – рост матки опережает срок беременности.

В поздние сроки беременности определенное значение имеют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плода.

Основой диагноза многоплодной беременности является УЗИ.

Ведение беременности

Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима.

Пациентки требуют особого внимания на протяжении всей беременности. Важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы крови. При появлении симптомов гестоза или угрожающих преждевременных родов необходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности (двойни) пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2-3 недели до родов, а при наличии тройни – за 4 недели.

Показаниями к плановому оперативному родоразрешению являются: экстрагенитальные заболевания и тяжелое течение гестоза, при которых роды противопоказаны; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неготовые родовые пути после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее), при этом возможно выпадение петель пуповины и мелких частей плода.

Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. Проводится пудендальная анестезия и рассечение промежности.

Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря. При поперечном положении второго плода возможен самоизворот – переход в продольное положение.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов - коллизия, когда головка одного плода цепляется за головку другого и во вход в малый таз вступают одновременно крупные части обоих плодов.

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.

В послеродовом периоде возможна субинволюция матки.

Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (КТГ). При выявлении слабости родовых сил показано внутривенное введение утеротонических средств. Для обезболивания родов можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение женщины - на боку (во избежание сдавления нижней полой вены).

После рождения первого плода определяют положение второго плода, выясняют акушерскую ситуацию путем влагалищного исследования. Если в течение 10-15 минут второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, выпуская медленно воды.

Показания к оперативному родоразрешению в родах: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

При беременности тремя плодами и более предпочтительным является родоразрешение путем кесарева сечения. Оперативное родоразрешение проводится и при сращении близнецов.

В конце второго периода родов внутривенно вводится 0,02% раствор метилэргобревина –1 мл, а в послеродовом периоде – окситоцин 5 ЕД и 5% раствор глюкозы – 400 мл в течение 2 часов.

Послеродовый период протекает так же, как и после рождения одного плода, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдается позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, эндометрит.

Многоводие – состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 литра. Многоводие наблюдается при многоплодной беременности, сахарном диабете, резус-сенсибилизации, острой и хронической инфекции, аномалиях развития плода.

Патогенез многоводия различен. Одной из причин является избыточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием и задержка их выведения. Причины: инфекционные, вирусные заболевания у беременных (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ). Также причиной многоводия при пороках развития является нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод, - заглатывания амниотической жидкости плодом. Различают хроническое и острое многоводие.

Клиническая картина многоводия характеризуется значительным увеличением матки: высота дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, при пальпации ее определяется флюктуация. Части плода пальпируются с трудом, предлежашая часть расположена высоко над входом в малый таз. Сердечные тоны плода глухие. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Важное значение в диагностике многоводия имеет УЗИ. При установленном диагнозе многоводия необходимо исключить возможные пороки развития плода.

Наиболее частым осложнением беременности при многоводии является невынашивание. Нередким осложнением беременности при многоводии является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое может за собой повлечь выпадение пуповины и мелких частей плода, быть причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В ОПБ исследование на выявление СД (приказ №572н):

1.Медикаментозная терапия.

2.Пренатальные методы обследования

Подготовка к родоразрешению:

1.Досрочное родоразрешение (острое многоводие, ухудшение состояния беременной или плода, признаки гипоксии плода, синдром задержки роста плода).

2.Родоразрешение в срок.

Роды при многоводии часто сопровождаются осложнениями: слабость родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, при котором возможно выпадение петель пуповины или мелких частей плода. Для профилактики осложнений в родах проводится ранняя амниотомия.

Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо вводить утеротонические средства.