Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения. Теоретическое обоснование, технические и методические вопросы использования массажа в лечении полно и подробно отражены в литературе (И. М. Саркизов-Серазини, 1963; О. Глезер, В. А. Далихо, 1965; А. Ф. Вербов, 1966; Н. А. Белая, 1974; В. Я. Арутюнов, 1974; С. Н. Попов, А. М. Тюрин, 1979;А. Н. Буровых, В. П. Зотов, 1981, и др.). Поэтому нет необходимости останавливаться на этих вопросах. Мы ставим перед собой задачу осветить лишь некоторые вопросы, относящиеся к использованию массажа у лиц, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние. 1. Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается торможение мышц-антагонистов, что улучшает реципрокность мышц. 2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества - ацетилхолин и гистамин, повышается биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость нервно-мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект. 3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм. Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются и ангиорецепторы, что в сочетании с повышением уровня гистамина ведет к интенсификации крово- и лимфообращения, вследствие чего улучшается клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов, улучшаются окислительно-восстановительные процессы, то есть происходит нормализация тканевой трофики.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).

Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 7).

Таблица 7. Приемы классического массажа

Основной прием	Разновидности приема	Характер выполнения
Поглаживание	Плоскостное, обхватывающее, поверхностное, глубокое, спиралевидное, концентрическое	Одной рукой, двумя руками, непрерывно, прерывисто
Растирание	Гребнеобразное, граблеобразное, штрихование, строгание, пиление, пересекание	Подушечкой большого пальца каждой руки, подушечками всех пальцев, щипцеобразно, основанием ладони, ребром ладони
Разминание	Длинное, глубокое (финское), с усилием (двойной гриф), валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, давление, сжатие, подергивание, выжимание	Одной рукой, двумя руками, продольно, поперечно
Вибрация	Встряхивание, потряхивание, сотрясение, подталкивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание	Непрерывно, прерывисто, ударным способом

Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений - спиралевидное и концентрическое.

Растирание - один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание. Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправлепно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией. Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств - массажными щетками, роликами, массажным молоточком.

При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные Внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.

Точечный массаж, в сущности, является разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах - тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров - от 1-1,5 до 2,5-4 мин; во втором - сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки (табл. 8).

Таблица 8. Наиболее употребительные биологически активные точки точечного массажа при некоторых синдромах травматической болезни спинного мозга

Синдром	Перечень точек
Ортостатические реакции	Юй-цзи (10.I), цзе-си (41.III), тун-ли (5.V), инь-си (6.V), у-чу (5.VII), и-си (45.VII), кунь-лунь (60. VII), шу-гу (65.VII), е-мэнь (2.Х), му-чуан (16.ХI), чжэн-ин (17.ХI)
Гипотония	Тянь-фу (3.I), цзу-сань-ли (36.III), шао-хай (3.V), цзянь-вай-шу (14.VI)
Гипертермия	Чжун-фу (1.I), шан-ян (1.II), цин-лин (2.V), да-лин (7.IХ), чжун-чун (9.IХ)
Коллапс, гипергидроз	Хэ-гу (4.II), да-ду (2.IV), шао-чун (9.V), ян-гу (5.VI), ян-чи (4.Х), вай-гуань (5.Х), цзян-цзин (21.ХI)
Боль в позвоночнике	Да-чжу (11 VII), фэй-шу (13.VII), га-шу (17. VII), шан-ляо (31.VII), цы-ляо (32. VII), вэй-чжун (40. VII), фу-фэнь (41. VII), гэ-гуань 46.(VII), чжи-бянь (54.VII), хуань-гяо (30.ХI), яо-ян-гуань (3.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-шу (7.ХIII)
Боль в ногах	Фу-ту (32.III), лян-цю (34.III), ду-би (35.III), цзу-сань-ли (36.III), чэн-фу (36. VII), инь-мэнь (37.VII), вэй-ян (39.VII), хэ-ян (55.VII), фу-ян (59.VII), шэнь-май (62.VII), цзин-гу (64. VII), шу-гу (65.VII)
Острая задержка мочи	Бай-хуань-шу (30. VII), чан-фу (36. VII), инь-бао (9.ХII), цзу-у-ли (10.ХII) мин-мэнь (4.ХIII), цюй-гу (2.ХIV)
Гиперрефлекторный  мочевой пузырь	Цзу-сань-ли (36.III), ци-хай-шу (24.VII), да-чан-шу (25.VII), гуань-юань-шу (26.VII), пан-гуань-шу (28.VII), бай-хуань-шу (30.VII), шан-ляо (31.VII), чан-фу (36.VII), бао-хуан (53.VII), чжун-фэн (4.ХII), ли-гоу (5.ХII), цюй-цюань (8.ХII)
Спастический кишечный синдром	Цюй-чи (11.II), цзу-сань-ли (36.III), фэн-лун (40.III), шан-цю (5.IV), бай-хуань-шу (30.VII), фу-си (38. VII), чжун-чжу (3.Х), чжи-гоу (6.Х), син-цвянь (2.ХII), ли-гоу (5.ХII), чан-цян (1.ХIII), яо-ян-гуань (3.ХIII), сюань-шу (5.ХIII)
Синдром мышечной спастичности:
сгибание пальцев кисти	Торможение сгибателей: лао-гун (8.IХ), да-лин (7.IХ), нэй-гуань (6.IХ).  Стимуляция разгибателей: е-мэнь (2.Х), чжун-чжу (3.Х), ян-чи (4.Х), сы-ду (9.Х), ян-си (5.II), ян-гу (5.VI)
сгибание предплечья	Торможение сгибателей: чи-цзе (5.I), тай-юань (9.I), шао-хай (3.V), лин-дао (4.V), тун-ли (5.V) Стимуляция разгибателей: чжоу-ляо (12.II), би-нао (14.II), шоу-у-ли (13.II), чжи-чжав (7.VI1), сяо-хай (8.VI)
сгибание бедра	Торможение сгибателей: чун-мэнь (12.IV), цзюй-ляо (29.ХI), инь-бао (9.ХII) Стимуляция разгибателей: бай-хуань-шу (30.VII), чан-фу (36.VII)
сгибание голени	Торможение сгибателей: инь-лин-цюань (9.IV), сюе-хай (10.IV), цзи-мэнь (11.IV), инь-мань (37.VII), фу-си (38.VII) Стимуляция разгибателей: фу-ту (32.III), инь-ше (33.III), сюе-хай (10.IV), цзи-мэнь (11.IV)
сгибание стопы и пальцев	Торможение сгибателей: ди-цзи (8.IV), кун-лунь (60.VII), чэн-шань (57.VII), фэй-ян (58.VII), цзяо-синь (8.VIII), чжао-хай (6.VII), чжу-бинь (9.VIII) Стимуляция разгибателей: чун-ян (42.III), ян-фу (38.ХI), цю-сюй (40.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), ди-у-хуэй (42.ХI)

В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический аппаратный массаж проводится с помощью конструкции М. Г. Бабий, имеющей 7 насадок для осуществления различных воздействий. Применяют стабильные и лабильные методики в циркулярных и прямолинейных направлениях. Аппарат воспроизводит основные приемы массажной техники. Преимущество этого метода перед другими состоит в более интенсивном и глубоком воздействии. Каждый сегмент массируют от 5 до 8 мин, общее время массажа.- 20- 25 мин.

Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц. Существует целый ряд отечественных вибромассажеров. Это вибраторы конструкции П. Л. Берсенева, А. Ф. Вербова, вибромассажеры "ВМП", "Харьковчанка", "Спорт", "Тонус", "АМ-1", "АМ-2". Кроме перечисленных, мы использовали в работе также вибратор "Мазро" (ФРГ).

Эффективна вибрация тканей, находящихся в вакууме присасывающих насадок (вибрационно-вакуумный массаж). Процедуры проводят аппаратами конструкции В. И. Кулаженко, А. А. Сафонова.

Таблица 9. Изменение параметров компрессии-декомпрессии во время и последовательности барометрического массажа

№ процедур Величина компрессии, мм рт. ст. Величина декомпрессии, мм рт. ст. Продолжительность, мин 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 772,80 780,64 790,26 800,10 809,33 818,64 828,70 832,26 840,85 850,00 740,82 736,42 720,60 690,26 676,58 648,33 636,42 570,66 538,85 500,00 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Массаж воздушной средой с помощью струи воздуха с ритмично изменяющимся давлением (пневмомассаж), отпускается на аппаратах Васильева, ЭМА-1, ЭМА-2. Процедуры можно проводить и струей постоянного давления (феном). Хорошим лечебным мероприятием является метод временного воздействия разностью барометрического давления по заданному режиму компрессии или декомпрессии. Локальные воздействия можно рассматривать как массажные процедуры (табл. 9). В этих целях используют барокамеру Кравченко. Она рассчитана на помещение внутрь одной конечности, остальные участки тела можно массировать попеременно, используя специальные присасывающиеся приставки. Компрессия и декомпрессия чередуются во время процедуры. Время разрежения длится от 20-30 с до 2 мин (постепенно нарастая от процедуры к процедуре), длительность его повышения - 15-45 с, уровень давления - в пределах 0,3-0,8 атм. Максимальное разрежение возможно до 500 мм рт. ст., максимальное повышение давления - до 850 мм рт. ст. Продолжительность процедур увеличивают в процессе лечения.

Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях. Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов: 1. Водоструйный массаж. Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу циркулярного). 2. Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата "Тангентор". Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия. У больных с повреждением позвоночника применимо давление от 0,5 ати до 1-2 ати в течение 15-20 мин. Поглаживание проводят с зазором 25-40 см. Для циркулярного растирания устанавливают зазор 10 см, вибрация осуществляется при зазоре 30 см. 3. Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице. 4. Подводный вибромассаж заключается в передаче механических колебаний тканям тела через водяную среду. Осуществляется с помощью аппарата "Волна". Регулируя напряжение вибрации, можно изменять силу водяных волн в определенном режиме. Последние два вида гидромассажа являются комбинированными процедурами и сочетают сразу два физических фактора. Другие виды водного массажа, в частности вихревой подводный массаж, мало удобны для больных с травматической болезнью спинного мозга.

Массаж показан больным во всех стадиях травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление реципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы паретичных мышц при вялых формах парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофики, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.

Установлено, что поглаживание понижает возбудимость двигательных клеток спинного мозга и усиливает тормозные процессы в нервной системе (А. В. Сироткина, 1964). При этом продолжительность действия прямо пропорциональна его результатам. Более энергичные приемы (растирание) повышают возбуждение нервных структур, что активизирует сократительную способность мышц и повышает их тонус и эластичность (И. Н. Сосин, 1967). Техника выполнения процедур также влияет на течение физиологических процессов в нервной системе. Так, быстрый темп процедур повышает возбудимость, средний и медленный - снижает ее. По мнению Л. Бонева (1978), приемы вибрации восстанавливают и усиливают угасшие глубокие рефлексы. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что повышение температуры в зоне массажа усиливает ферментативные процессы и тем самым способствует увеличению скорости сокращения мышц. Доказано, что массаж способствует повышению мочеотделения, так как стимулирует выделение азотистых органических веществ - мочевины и мочевой кислоты, усиливающих выделительную функцию почек.

Сегментарный массаж наиболее целесообразен при тазовых расстройствах. При спастическом кишечном синдроме применяют плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание живота по часовой стрелке, растирание области живота штрихованием, пилением, пересеканием. При атонии кишок используют разминание, пунктирную вибрацию, сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясение таза. Такой же методический подход и при расстройствах мочеиспускания. При тазовых синдромах полезен и вибромассаж. Эти виды массажа можно совмещать. Так, при атоничном гипорефлекторном мочевом пузыре мы сочетали местный вибромассаж надлобковой области с сегментарно-рефлекторным массажем. Моторику кишок улучшает пневмомассаж поясницы и крестца. Вибромассаж повышает регенерационную потенцию тканей и может быть рекомендован при кожно-трофических нарушениях. Вибромассаж, как и точечный массаж, наиболее приемлем для обезболивания. Массаж можно проводить в наиболее болезненных точках (по Корнелиусу). Г. Ф. Городецкая (1972) проводит аналогию точечного массажа с иглотерапией. Того же мнения придерживается и Г. Лувсан (1980). Применяя точечный массаж двигательных точек с постоянно нарастающей интенсивностью и длительностью раздражения, в ряде случаев нам удавалось улучшить функции денервированных конечностей. Очевидно, это связано с более глубоким воздействием массажа на мышцу и стимуляцией мышечной силы, так как при попытке акупунктуры в двигательные точки у 30 больных мы не получили сколько-нибудь заметного двигательного эффекта. В. Т. Олефиренко и соавторы (1977) отмечали улучшение периферического кровообращения под действием гидромассажа. По данным Л. А. Куничева (1966, 1979), подводный массаж эффективен при вялогранулирующих язвах и пролежнях. Гидромассаж может применяться также в целях воздействия на моторику кишок.

При назначении лечебного массажа больным травматической болезнью спинного мозга установилась традиция к ограничению процедур по времени и количеству. Исходя из механизма действия массажа, такие тенденции не обоснованы. Существует мнение, что массаж в острой стадии травматической болезни противопоказан и его следует начинать не ранее чем через 5-6 нед после травмы (Л. А. Куничев, 1979). Между тем именно в этот период чаще развиваются декубитальные расстройства, формируется позиционная патология суставов, возникают дистрофические процессы в мышцах. Поэтому массаж у больных со спинальной травмой следует начинать по возможности в первые дни после повреждения.

В течение острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга массаж проводится ручным способом приемами поверхностного поглаживания, постепенно переходя к глубокому поглаживанию и растиранию. Противопоказанием для проведения массажа являются гнойные раны, воспаления мочевого пузыря, гематурия, конкременты в мочевых путях, функциональные тазовые расстройства с недержанием мочи и кала.

Из 7000 больных, пролеченных нами, декубитальные расстройства отмечены у 40,2 %, воспаление в мочевыводящей системе - у 84 %, уролитиаз - у 32 %, сфинктерные расстройства-у 100%, при этом в 67% случаев выявлен синдром автоматизма отправлений и недержания. Массаж не проводили только при септическом состоянии, остром воспалении (флебит, рожа, обострение остеомиелита) и макрогематурии. При уролитиазе мы уменьшали массаж по объему и силе. Во всех остальных случаях массаж применяли без ограничений. Ни у одного больного не возникало каких-либо осложнений. Это позволяет пересмотреть противопоказания к применению массажа у больных травматической болезнью спинного мозга и отменить некоторые из них.

Предлагаем следующие методические положения, опробованные при различных способах массажа:

1. Массаж начинают с проработки крупных, групп мышц спины, груди, живота, затем, после нескольких кратковременных пассов в направлении лимфотока, массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.

2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. При этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные агонисты массируют мягко, растянутые их антагонисты - более энергично. При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.

3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60-90 мин. Продолжительность аппаратных видов массажа составляет 20-25 мин.

4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30-40 % рабочего времени, разминанию - 50- 60 % (при спастических формах парезов соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10 % времени.

5. Массаж следует проводить после тепловых процедур и физиолечения. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.

6. Массаж следует проводить курсами, 2-3 раза в день в течение 2 мес. Курсы повторяют многократно на протяжении всех стадий развития травматической болезни с перерывом между ними 2-3 нед.

7. При вялых парезах для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.

8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.

Эффективность массажа изучена нами у больных, которые по разным причинам из лечебных процедур получали только массаж и симптоматические медикаментозные средства. Под влиянием такого лечения тонус мышц у них стал пластичнее, возросли объем и сила мышц, уменьшились явления акроцианоза, отека, повышалась амплитуда движений в суставах. Эти данные зафиксированы нами клинически и подкреплены результатами ЭМГ, капилляроскопии, реовазографии. Данные объективного исследования приведены ниже.