Хронические вирусные гепатиты

По этиологическим и эпидемиологическим характеристикам вы­деляются вирусные гепатиты А, В, С, Д (дельта), К и J.

Предполагается, что гепатиты, вызываемые вирусом А, Е и J -протекают лишь в острой форме, в хроническую не переходят. Счита­ется, что вирус гепатита А является одной из значимых причин острых поражений печени, отличается в большинстве случаев субклинической или безжелтушной формой течения. Вирусоносительства не отмечает­ся. Заболевание зависит от санитарно-гигиенической обстановки, явля­ется эпидемическим, с передачей инфекции по фекально-оральному пути. Раньше заболевание именовалось "инфекционный гепатит". Из­вестен со времен Боткина ("болезнь Боткина"). Больные находились под наблюдением терапевта. Вирус открыт только в 1473 г. Он обна­руживается в инкубационном периоде и в первые дни болезни. С появ­лением желтухи выделение его резко снижается, а с 4-ой недели пре­кращается. Иммунитет пожизненный. Описаны случаи развития у лиц, перенесших гепатит АV, через 4 года и позже аутоиммунных форм хронического гепатита. Гепатит протекает сравнительно легко. Основ­ные клинические признаки в преджелтушном периоде - лихорадка, токсикоз (головная боль, тошнота, рвота, вялость), часто катаральные яв­ления и гиперемия носоглотки. С развитием желтухи симптомы угаса­ют. Выявляются билирубинемия, гиперферментемия с высокой тимоловой пробой. При лечении н медикаментах нет необходимости, показаны щадящий режим, диета, физический покой.

Гепатит, вызываемый Е-вирусом (НЕV) относится также к острым формам поражения печени, механизм передачи также фекально-оральный, чаще через воду. Тяжелое течение типично дня беременных. Вирусный гепатит J (HJV) передается парентеральным путем. При нем наряду с клинически выраженным течением, возможно бессимптомное носительство.

Хронический вирусный гепатит-в

Вирусный гепатит В (НВV) ранее назывался сывороточным. Ис­точником инфекции являются не только больные острой формой, но и больные хроническим гепатитом, а также здоровые вирусоносители. Заражение происходит через инфицированную кровь, при переливании ее или компонентов, при использовании загрязненных игл, шприцев, возможно сражение поповым путем. Обнаружено, что вирус В может существовать в двух формах: свободной (эписомальной) и интегриро­ванной (хромосомальной). Цикл его развития проходит две фазы: раннюю-репликативную и позднюю-интеграгивную.

В ранней фазе субкомпонентами вируса являются ДНК и 3 анти­гена: поверхностный (HBsAg), ранее назывался австралийским, сердцевидный или ядерный (HBcAg) и антиген инфекционности (НВeАg). К ним вырабатываются антитела. Основными маркерами гепатита В в фазе репликации являются НВеАg и анти-НВе JgМ.

В большинстве случаев происходит репликация частиц вируса не на хромосомах, а на оболочке клетки гепатоцита. Поэтому гумораль­ные факторы иммунитета вызывают цитолиз н тем самым рано или поздно приводят к очищению организма от вируса». Хронизация на­ступает в случаях репликации ДНК вируса в геном гепатоцита, т.е. в случаях, благоприятных для интеграции вируса, что приводит к хрони­ческому носительству с маловыраженными морфологическими изменениями.

Повреждение гепатоцитов связано с иммунопатологическими реак­циями, возникающими как ответная реакция на вирусные антигены и печеночные аутоантигены, появляющимися вследствие поражения ткани печени. Иммунная агрессия в фазе репликации вируса наиболее высокая, так как в этой фазе происходит экспрессия трех антигенов. Основной мишенью иммунной агрессии являются НDсАg н НВеАg, а также аутоантигены, к которым направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов.

В поздней фазе происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены НBsАg, в геном ДНК гепатоцита иэлиминация осталь­ных антигенов. В этой фазе возможна мутация генома HВs. При опре­деленных обстоятельствах возможно возникновение вновь репликации вируса, но с иным антигенным составом, позволяющим "избегать" им­мунного надзора. Вследствие этого деструкция гепатоцитов может поддерживаться длительное время, что и обусловливает хронический характер течения заболевания. Сывороточными маркерами фазы инте­грации являются HВaАg, анти-НВеJgG и анти-НВсJgG. Интеграция вируса приводит к хроническому носительству с маловыраженными морфологическими изменениями. В этих случаях нередко происходит трансформация процесса в опухолевый рост, развивается первичная гепатома.

Репликация НВV возможна и вне печени: в мононуклеарных клет­ках, в половых железах, щитовидной железе, почках, в надпочечниках, в поджелудочной железе. Эти органы, как и печень, становятся мише­нями имунологической агрессии. Клеточный и гуморальный ответ на антигены НВV, печеночные аутоантигены определяет степень выра­женности и тип хронического поражения печени. Увеличение продук­ции иммуноглобулинов всех классов и аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, наряду с реакцией гиперчув­ствительности замедленного типа с появлением в органах лимфомак-рофагальной инфильтрации лежит в основе развития системных пора­жений при HВV.

В репликатинной фазе развития хронической НВV-инфекции от­мечается активность и прогрессирование патологического процесса в печени. Продолжительность этой фазы составляет от 6 мес. до 10 и более лет. У 7-10% больных ежегодно отмечается спонтанное прекра­щение репликативной и становление ингегративной фазы развития НВV. У половины из них этому предшествует значительное повыше­ние активности патологического процесса в печени. Репликация НВV прекращается при формировании цирроза печени. При переходе НВV-инфекции в интегративную фазу развития происходит постепенное снижение активности воспалительного процесса в печени, трансфор­мация активного гепатита в неактивный и даже здоровое носительство НВsg), при котором отсутствуют воспалительная инфильтрация и некрозы в печени.

Клиническая картина при НВV в активной фазе характеризуется наличием астено-вегегативного синдрома: слабость, утомляемость, снижение настроении, ипохондрия, повышенная нервная возбудимость. Отмечаются похудание, транзиторная желтуха, геморрагический синдром, боль в правом подреберье, диспептические расстройства, кото­рые усиливаются одновременно с нарастанием активности процесса. Однако у значительной части больных заболевание может протекать латентно. При фискальном обследовании у всех больных выявляется гепатомегалия, наличие сосудистых звездочек, печеночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита с последующим циррозом печени.

У части больных с НВV в активной фазе выявляются клинически обнаруживаемые внепеченочные симптомы поражения других органов системы пищеварения, в частности поджелудочной железы (панкреа­тит). Возможны симптомы поражения экзокринных желез (синдром Шегрена, тиреоидит Хасимото), суставов (полиартралгии), легких (фиброзирующий альвеолит), мышц (полимиозит, полимиалгии, дерматомиозит), сосудов (васкудиты кожи, узелковый полиартрит), полинейропатии, гломерулонефриты и др. Частота их нарастает с разви­тием цирроза печени.

Течение гепатита в фазе репликации может быть длительным. Если репликация прекращается до развития цирроза печени, прогноз заболевания благоприятный. Происходит трансформация активного гепатита в неактивный, а возможно и в здоровое носительство НВsAg. Прекращение репликации НВV при сформировавшемся циррозе пече­ни не приводит к обратному развитию процесса и не улучшает прогноз заболевания.

Хронический гепатит ВV в неактивной фазе обычно протекает бессимптомно, лишь у части больных иногда может иметь место астено-вегетативный синдром, боли в правом подреберье, диспептические расстройства. У всех выявляется спленомегалия.