Принципиальные положения интенсивной терапии

Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при усло­вии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикроб­ной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом.

Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в усло­виях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и сеп­тического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Необходимо отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обязательность применения ИВЛ!

Обязательно назначение лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетентности своей специальности!

Первичная интенсивная терапия сепсиса

Интенсивная терапия сепсиса и вызванной им гипоперфузии тканей (гипотензия или лактат-ацидоз) должна начаться, как только синдром распознан и не должна откладываться до перевода в ОРИТ. Повышение концентрации лактата в сыворотке указывает на гипоперфузию у пациентов риска, которые еще не имеют гипотензии.

В течение первых 6 часов интенсивной терапии целями терапии сепсис-ассоциированной гипоперфузии должны стать:

1. ЦВД - 8-12 см водн. ст.,

2. АДср. - более 65 мм рт. ст. (определение см. в SOFA),

3. диурез - 0,5 мл/кгч,

4. сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии - не менее 70%.

Методы достижения цели - Гемодинамическая поддержка.

Гемодинамическая поддержка

Для решения данной задачи используются:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Вазопрессоры/Инотропы.

3. Глюкортикоиды.

Инфузионная терапия

Основными задачами первичной инфузионной терапии у больных с сеп­сисом являются: немедленное восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение кон­центрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Первичная инфузионная терапия имеет несколько особенностей:

1. Скорость введения инфузионных сред должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл  кг  час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2. Количество зависит от степени гиповолемии

3. Качество инфузионных растворов коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1.

4. Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены).

5. Коллоиды – гидроксиэтилкрахмал, преимущественно препараты 200/0,5 (Рефортан) и 400/0,5 (Стабизол). Декстраны и альбумин (особенно!) из программы инфузионной терапии исключаются и применяются лишь в случае отсутствия ГЭК, с заведомо худшими результатами лечения!

Инотропы.

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препара­тов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

Действие допамина дозозависимо. При скорости введения:

• более 10 мкг/кгмин преобладает -адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

• от 5 до 10 мкг/кгмин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

• менее 5 мкг/кгмин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскре­ции натрия.

Адреналин - препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Адреналин также обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Скорость введения адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкгкгмин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия. Увеличение скорости введения адреналина сопровож­дается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией.

Вазопрессоры

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Скорость введения норадреналина для прессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкгкгмин.

Исследования показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией: допамин в инотропных дозировках + норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо поддержки кровообращения, могут вмешиваться в течение системного воспале­ния, влияя на синтез ключевых медиаторов. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина сни­жался синтез и секреция TNF- активированными макрофагами.

Глюкокортикоиды.

Главным итогом современных исследований является получение доказательств, которые можно суммировать следующим образом:

• использование ГКС (метилпреднизолона, дексаметазона, бетаметазона) в терапии септического шока нецелесообразно в свя­зи с отсутствием влияния на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций;

• добавление гидрокортизона в дозах 240—300 и более мг/сутки на протяжении 5 - 7 дней к комплексу терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью.

Таким образом: