VII. Диагностика и лечение
А. Анамнез. Обращают внимание на состояния, перечисленные в гл. 26, п. VI. Анализируют лабораторные данные и сведения о приеме лекарственных средств.
Б. Обследование. Симптомы соматического (пневмония) или неврологического (ригидность затылочных мышц, паралич) заболевания могут указать на причину спутанности сознания.
В. Проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение следует обеспечить в первую очередь. Одновременно устанавливают венозный катетер, берут пробы крови (газы артериальной крови, глюкоза, электролиты, азот мочевины, кальций, магний, аммиак, ТТГ, посев и токсикологическое исследование) и мочи (общий анализ и токсикологическое исследование).
Г. КТ позволяет выявить такие органические поражения, как внутричерепная гематома, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и абсцесс.
Д. Люмбальная пункция показана при подозрении на менингит и энцефалит. Иногда она применяется и при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние — если диагноз не удалось подтвердить при КТ и МРТ. Объемные образования, особенно со смещением срединных структур, повышают риск вклинения, поэтому при наличии очаговой симптоматики предварительно выполняют КТ. При подозрении на бактериальный менингит прежде всего начинают введение антибиотиков, затем проводят КТ и только после этого — если не выявлено объемное образование — люмбальную пункцию.
Е. Общие мероприятия. Вводят тиамин (100 мг в/в), затем глюкозу (50 мл 50% раствора в/в). Транквилизаторы лучше не назначать; при необходимости дают лоразепам (1 мг внутрь) или хлордиазепоксид (25 мг внутрь). Больной должен находиться в тихой светлой палате под тщательным наблюдением. Если безопасность больного требует фиксации, ее применяют, но по возможности ненадолго.
Алкогольный абстинентный синдром
Алкогольный абстинентный синдром возникает при прекращении употребления алкоголя, нередко это происходит во время госпитализации.
VIII. Легкий абстинентный синдром характеризуется тремором, раздражительностью, отсутствием аппетита и тошнотой. Симптомы обычно появляются через несколько часов после прекращения приема алкоголя и проходят через 2 сут. Лечение — хорошо освещенная комната, спокойная обстановка, транквилизаторы и витамины. Назначают хлордиазепоксид (25—100 мг внутрь каждые 6 ч) или диазепам (5—20 мг внутрь каждые 6 ч), тиамин (100 мг в/м, затем 100 мг/сут внутрь) и поливитамины с фолиевой кислотой. Важно не пропустить более тяжелых проявлений абстиненции; если дома следить за больным некому, показана госпитализация.
IX. Абстинентные эпилептические припадки — как правило, короткие, генерализованные, однократные или повторные, — возникают в течение 12—48 ч после прекращения приема алкоголя. Противосудорожные средства не показаны. Обязательно исключают (особенно в тяжелых случаях) другие причины припадков — черепно-мозговую травму, внутричерепную гематому, менингит и метаболические нарушения: все они часто встречаются при абстиненции.
X. Алкогольный делирий (белая горячка) развивается в 5—10% случаев абстинентного синдрома. Клинические проявления — тремор, галлюцинации, возбуждение, спутанность сознания, дезориентация и вегетативные нарушения (лихорадка, тахикардия, потливость). Делирий развивается через 3—4 сут после прекращения приема алкоголя и длится 3—5 сут. Летальность достигает 15%. Необходимо исключить другие причины спутанности сознания.
А. Борьба с обезвоживанием и электролитными нарушениями. При тяжелой алкогольной абстиненции часто развивается гипомагниемия, гипокалиемия и гипогликемия. Лихорадка, избыточное потоотделение и рвота приводят к тяжелому обезвоживанию.
Б. Хлордиазепоксид. Начальная доза — 100 мг в/в или внутрь, далее — 100 мг каждые 2—6 ч, но не более 500 мг в первые 24 ч. На следующие сутки дозу уменьшают вдвое, затем ее снижают на 25—50 мг/сут. При поражении печени вместо хлордиазепоксида применяют оксазепам (15—30 мг внутрь каждые 6—8 ч): он выводится главным образом почками.
Черепно-мозговая травма