История болезни:

1. Когда началось ......................................................................................................

.....................................................................................................................................

2. Как началось .........................................................................................................

.....................................................................................................................................

3. Как протекала.........................................................................................................

4. Проводимые исследования ..................................................................................

.....................................................................................................................................

5. Лечение и его эффективность .............................................................................

....................................................................................................................................

6. При хроническом обострении – частота обострений .......................................

..................................................................

7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню ...............................................................................

.....................................................................................................................................

История жизни:

1.Условия, в которых рос и развивался пациент ..................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

2. Перенесенные заболевания (в хроническом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания .....................................................................................................................................

3. Гинекологический анамнез .........................................................................

4. Аллергический анамнез ........................................... .................................

- непереносимость пищи ............................................ .................................

- непереносимость лекарств .......................................... .................................

- непереносимость бытовой химии .................................... .................................

(что не переносит, как проявляется).

5. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет).................................................... .................................

.................................................................. ................................. ...............................

6. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребности в общении, родной язык .............................................. .................................

.................................................................. ................................. ...............................

.................................................................. ................................. ................................

7. Социальное обследование – роль в семье ............................ .............................

.................................................................. ................................. ...............................

Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени ....................................................................................................................................