Основные этапы становления и концепции медицинской. психологии.

Медико-психологические взгляды возникли еще в донаучный период. В донаучную эпоху существовала практика магического воздействия на сознание человека, в том числе и на заболевшего, с помощью различных вариантов словесного и невербального внушения. В папирусах Древнего Египта найдены тексты заклинаний от ста различных заболеваний. Традиционная медицина Востока особое внимание уделяла взаимоотношениям души и тела, которые современная медицина называет психосоматическими. Древнеиндийские йоги нашли практические способы психической саморегуляции, которые положены в основу современной аутогенной тренировки. Этическим правилам взаимоотношений врача и пациента обучали в медицинских школах древней Персии. Гиппократ (около 460 до н. э.— около 377 до н. э) первым описал типы человеческой индивидуальности по особенностям физиологических процессов внутри организма. Клятва Гиппократа является и сегодня символом этических отношений между медицинским работником и пациентом. Древнеримскому мыслителю Цицерону (106г. до н.э.- 43 г. н.э.) принадлежит современный девиз медицинских работников – девиз справедливости «Никому не вредить и приносить пользу!». Таджикский врач Авиценна (980-1037 г.г.) – автор книги «Канон врачебной науки», давая рекомендации «одновременно как для души, так и для тела», заложил основы профилактики и развития мер охраны психического и телесного здоровья, основанных на прогрессивном в то время мнении, что «местом пребывания душевной силы и источником ее действия является мозг».  В медицинских школах Западной Европы в эпоху Ренессанса рассматривались психологические аспекты предупреждения и коррекции заболевания. Английский врач Сиденгам (1624-1689 г.г.) подчеркивал роль психики в возникновении заболеваний внутренних органов.

В XIX веке все большее внимание уделяется изучению психических явлений на организм французскими учеными Бергейном и Шарко, русскими учеными. Хирург Николай Иванович Пирогов (1810-1881 г.г.) - русский хирург и анатом, естествоиспытатель и педагог, член-корреспондент РАН. Ввел сестринский уход за раненными солдатами, как необходимую часть лечебного процесса. 

Матвей Яковлевич Мудров (1772-1831 г.г.) - ординарный профессор патологии и терапии Московскогогосударственного университета, разработал систему расспроса больного, ввёл в практику отечественных лечебных учреждений историю болезни как основной врачебный документ; положил начало клинико-анатомическому направлению в отечественной медицине.

Сергей Петрович Боткин (1832—1889 г.г.) - русский врач-терапевт и общественный деятель. профессор Медико-хирургической академии (с 1861 года). участник Крымской (1855) и русско-турецкой (1877) войн. 

Иван Михайлович Балинский (1827 - 1902 г.г.)- основатель петербургской школы психиатров, один из основоположников психиатрии в России.

Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927 г.г) - выдающийся русский медик-психиатр, невропатолог, физиолог, психолог, основоположник рефлексологии и патопсихологического направления в России, академик. В 1885 году открыл первую в России экспериментально-психологическую лабораторию при медицинском факультете Казанского университета. Там, а в дальнейшем в подобной лаборатории, созданной им в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, под его руководством было выполнено более 20 клинико-психологических докторских диссертаций.

Сергей Сергеевич Корсаков(1854 – 1900) - выдающийся русский психиатр, один из основоположников нозологического направления в психиатрии и московской научной школы психиатрии, автор классического «Курса психиатрии» (1893), один из основателей экспериментальной психологической лаборатории в Москве в 1896 году. Но особый вклад в развитие медико-психологических знаний и естественно -научного становления медицинской психологии как науки внесли великие русские физиологии 

Иван Михайлович Сеченов (1829-1905 г.г.) - выдающийся русский физиолог и мыслитель-материалист, создатель физиологической школы, член-корреспондент (1869г.), почётный член (1904 г.) Петербургской Академии Наук. В своём классическом труде «Рефлексы головного мозга» (1863 г.) обосновал рефлекторную природу сознательной и бессознательной деятельности, доказав, что в основе всех психических явлений лежат физиологические процессы, которые могут быть изучены объективными методами.

Иван Петрович Павлов (1849-1936 г.г.) - один из авторитетнейших учёных России, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности и представлений о процессах регуляции пищеварения; основатель крупнейшей российской физиологической школы. В 1900 году впервые экспериментально показал влияние психических факторов на секрецию слюны и желудочного сока, за что и стал лауреатом Нобелевской премии в области медицины и физиологии 1904 года «За работу по физиологии пищеварения». В 1904 году на заседании Российского общества невропатологов и психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и систематизации новейших клинико-психологических методов.

В 1908 году А.Н. Бернштейн опубликовал первое в России руководство "Клинические приемы психологического исследования душевнобольных", а в 1911 году вышел в свет "Атлас психологического исследования личности" Ф.Г. Рыбакова.

В 30-х и 40-х годах вышел в свет ряд ценных работ по экспериментально-психологическому исследованию речи, мышления (Л.С. Выготский, А.Г. Иванов-Смоленский, М.С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой сферы (А.Р. Лурия), по влиянию на работоспособность отношения нервно-психически больных к труду (В.Н. Мясищев и др.) и некоторым иным разделам медицинской психологии. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в последующие годы экспериментально-психологические (патопсихологические и нейропсихологические) исследования помогали более рационально решать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших травму головного мозга, и восстанавливать пораженные функции. На 1 съезде Общества психологов в 1959 году, на II съезде этого общества в 1963 году и на IV съезде невропатологов и психиатров в 1963 году был представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна медицинская психология для клиники (Б.В. Зейгарник, М.С. Лебединский, А.Р. Лурия, В.Н. Мясищев, К.К. Платонов и др.).  В 70-80-е годы 20 столетия в ряде городов Советского Союза прочно сформировались крупные научные центры и школы по медицинской психологии, плодотворно разрабатывающие различные направления медико-психологических исследований.Московские ученые (Б.В. Зейгарник, К.К. Платанов, К.М. Гуревич, С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Поляков, Е.Д. Хомская, Ф.Б. Березин, В.В. Николаева и др.) сосредоточили основные усилия на проведении фундаментальных исследований в области психодиагностики. Ими созданы отечественные варианты зарубежных психодиагностических методик (ММР1, методика диагностики межличностных отношений Т. Лири и др.), выполнен целый ряд работ по изучению пато- и нейропсихологических аспектов различных психических и неврологических заболеваний, изменений психической деятельности при хронических соматических заболеваниях, проведены значительные исследования в области психо(нейро)физиологии и т.д.

Сегодня известны имена выдающихся ученых, развивающих медицинскую психологию: Э.Кречмер, П.Б. Ганнушкин, В.Н. Мясищев, М.М. Кабанов, А.Е. Личко, Б.Д. Карвасарский – они являются основоположниками современного этапа развития медицинской психологии.

Э. Кречмер (1888— 1964) по существу стал одним из родоначальников нового направления в психологии — медицинской психологии. Им опубликована книга «Медицинская психология», где он освещает аномалии психической деятельности. В России нашло благоприятную почву для развития учение о рефлексах головного мозга, разработанное крупнейшим физиологом второй половины XIX векаИ.М. Сеченовым.

Большой вклад в развитие психологии внес В. Вунд (1832—1920), основав в 1879 г. в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной психологии.

3.Основные методы исследования в медицинской психологии (беседа, наблюдение, тесты).

Методы в медицинской психологии делят на три основные группы (В.М.Менделевич):

1. Клиническое интервьюирование

2. Экспериментально -психологические методы исследования (эксперимент)

3. Методы оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

1. Интервьюированием обозначается первая стадия сестринского процесса. При проведении беседы на этом этапе интервьюироание включает определение отношения пациента к болезни, медицинскому и семейному окружению. В медицинской психологии целями клинического интервьюирования являеся выявление жалоб (проблем пациента), отношения пациента к болезни, «ВКБ».

2. Классификация экспериментально-психологических методов исследования:

1. По форме:

1. Тестовые задания

2. Вопросники

3. Проективные методики

2. По назначению:

1. Простые методыисследования состояния отдельных психических ункций(внимания, памяти, мышления и т.д);

2. Психометрические шкалы исследования интеллекта

3. Методы исследования индивидуальных различий (самооенки, тревожности и пр.);

4. Методы исследования основных личностных свойств (фрусрации, побуждений и др.).

4 Психологическая модель личности медицинского работника.

Качества, обеспечивающие успешность выполнения профессиональной деятельности медицинского работника: Способности:

• высокий уровень развития произвольного внимания (способность обнаружить даже незначительные проявления симптомов заболевания);

• хорошо развитая словесно-логическая долговременная память (способность в нужный момент оказать своевременную медицинскую помощь,

• способность анализировать факты и логически мыслить;

• ручная ловкость при проведении различных лечебных процедур;

• быстрота реакции;

• психоэмоциональная стабильность и способность переносить большие физические нагрузки;

• вербальные способности (умение грамотно и в то же время доступно для пациента излагать свои мысли).

Личностные качества, интересы и склонности:

• терпеливость и выдержанность;

• доброжелательность и приветливость;

• ответственность;

• аккуратность;

• тактичность;

• оптимистичность;

• внимательность;

• готовность в любое время оказать нуждающимся медицинскую помощь;

• бескорыстность.

Качества, препятствующие эффективности профессиональной деятельности:

• безответственность;

• невнимательность;

• эгоистичность;

• эмоциональная несдержанность;

• жестокость;

• брезгливость;

• нетерпимость;

• рассеянность

Классификация типов среднего медперсонала по характеристике их деятельности(типология Харди)

Венгерский психолог И.Харди обратил внимание на особенности различных типов медицинских сестер, с тем чтобы помочь специалистам увидеть себя со стороны.

Медицинская сестра робот. Большинство медицинских сестер относятся к этому типу. Характерной чертой таких сестер является механическое исполнение своих обязанностей. Они выполняют порученные задания с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, ловкостью и умением. Однако действуя строго по инструкции, такие медицинские сестры не вкладывают в свою работу душу, работают подобно автомату, воспринимают пациента как необходимое приложение в инструкции по его обслуживанию. Их взаимоотношения с больным лишены эмоционального сочувствия и сопереживания. Именно такая медицинская сестра способна разбудить спящего больного, чтобы в назначенное время дать ему снотворное.

Медицинская сестра, играющая заученную роль. Поведение такой медицинской сестры отличается неестественностью, наигранностью. Она как бы исполняет заученную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Такая медицинская сестра начинает играть роль благодетельницы. Ее поведение становится искусственным, показным. Неестественность в общении мешает ей устанавливать контакты с людьми, поэтому такая медицинская сестра должна сама пройти курс коррекции неадаптивной формы своего профессионального поведения, четко определить профессиональные цели, выработать адекватный стиль общения с пациентом.

«Нервная» медицинская сестра. Эмоционально неустойчивая, вспыльчивая, раздражительная сестра склонна к обсуждению личных проблем, что может явиться серьезной помехой в успешной работе с пациентами. Часто можно видеть хмурую с обидой на лице медицинскую сестру среди ни в чем не повинных пациентов. В лечебном учреждении не должно быть медицинских сестер с таким типом непрофессионального поведения. Это свидетельствует о некачественном профессиональном отборе кадров, огрехах в работе администрации. «Нервная» медицинская сестра —это патологическая личность либо человек, страдающий неврозом.

Медицинская сестра с мужеподобной, сильной личностью. Больные уже издали узнают ее по походке или зычному голосу, побыстрее стараются привести в порядок свои тумбочки и кровати, убрать лишние вещи. Такую медицинскую сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях медицинская сестра с такой личностью может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. При недостатке культуры, образованности, более низком уровне развития медицинская сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с пациентами.

Медицинская сестра материнского типа. Такая медицинская сестра выполняет свою работу с максимальной заботой и сочувствием к пациентам. Работа для таких медицинских сестер — неотъемлемое условие жизни. Забота о пациентах является жизненным призванием. Часто личная жизнь таких медицинских сестер пронизана заботой о других, любовью к людям.

Медицинская сестра-специалист. Такие медицинские сестры благодаря какому-то особому свойству личности проявляют любознательность в определенной сфере профессиональной деятельности и получают специальное назначение. Иногда такие медицинские сестры - фанатики своей узкой деятельности, не способные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

5.Психика как свойство мозга.

Психика — это свойство высокоорганизованной живой материи, заключающееся в активном отражении субъектом объективного мира, в построении субъектом неотчуждаемой от него картины этого мира и регуляции на этой основе поведения и деятельности

  Из определения следует, во-первых, что психика — это свойство только живой материи. Причем не просто живой материи, а высокоорганизованной живой материи.

Во-вторых, главная особенность психики заключается в способности отражать объективный мир. Психическое отражение не является зеркальным, механически пассивным копированием мира (как зеркало, фотография, или след на песке). Психическое отражение – это активное отражение мира. При психическом отражении поступающая информация подвергается специфической обработке, и на ее основе создается психический, т. е. субъективный по своей природе и идеалистический (нематериальный) по своей сути образ, который с определенной мерой точности является копией материальных объектов реального мира. Психическое отражение – это всегда субъективное избирательное отражение объективного мира, так как принадлежит всегда субъекту, вне субъекта не существует, зависит от субъективных особенностей.

  Психические процессы являются результатом нейрофизиологической деятельности мозга. Преобразования сигналов, совершающиеся в мозгу, воспринимаются человеком как события, разыгрывающиеся вне его, во внешнем пространстве и мире.

Психические явления соотносятся не с отдельным нейрофизиологическим процессом, а с организованными совокупностями таких процессов, т.е. психика – это системное качество мозга, реализуемое через многоуровневые функциональные системы мозга, которые формируются у человека в процессе жизни и овладения им исторически сложившимися формами деятельности и опыта человечества через собственную активную деятельность.

Психическое отражение характеризуется рядом особенностей:

      оно дает возможность правильно отражать окружающую действительность, причем правильность отражения подтверждается практикой;

      сам психический образ формируется в процессе активной деятельности человека;

      психическое отражение углубляется и совершенствуется;

      оно обеспечивает целесообразность поведения и деятельности;

      оно преломляется через индивидуальность человека;

      носит опережающий характер.

 Получаемая живым существом информация об окружающем мире служит основой для регуляции внутренней среды живого организма и формиро­вания его поведения. Следовательно, живая материя, обладающая психикой, способна реагировать на изменение внешней среды или на воздействия объектов окружающей среды.

Элементарная способность реагировать на воздействие внешней среды наблюдается уже у простейших форм живой материи, что отличает живую материю от неживой. Это свойство — раздражимость. Внешне она выражается в проявлении вынужденной ак­тивности живого организма. Чем выше уровень развития организма, тем более сложную форму имеет проявление его активности в случае изменения условий среды обитания.

Сочетание внутренних и внешних условий предопределяет возникновение у живых организмов более сложных форм реагирова­ния, получивших название чувствительности. Отличительной чертой чувствительности по сравнению с раздражимостью является то, что с возникновением ощущений живые организмы получают возможность реагировать не только на биологически значимые факторы среды, но и на биологически нейтральные. Чувствительность характеризует общую способность к ощущениям.

Само по себе появление у животных чувствительности, или способности к ощущениям, может рассматриваться; не только как зарождение психики, но и как появление принципиально нового типа приспособления к внешней среде. Основное отличие данного типа приспособления заключается в появлении особых процессов, связывающих животное со средой, — процессов поведения.

Поведение — это сложный комплекс реакций живого организмам на воздействия внешней среды.

Необходимо подчеркнуть, что живые существа, в зависимости от уровня психического развития, обладают поведением различной сложности. Простейшие поведенческие реакции мы можем увидеть, наблюдая, например, за тем, как червь изменяет направление своего движения, столкнувшись с преградой. При этом, чем выше уровень развития живого существа, тем более сложное у него поведение.

Психика человека – качественно более высокий уровень, чем психика животных (Homo sapiens – человек разумный). Хотя видовые биолого-морфологические особенности человека устойчивы уже в течение 40 тысячелетий, развитие психики человека происходило в процессе трудовой деятельности. Материальная, духовная культура человечества – это объективная форма воплощения достижений психического развития человечества.

Таким образом, специфически человеческие качества (сознание, речь, и пр.), человеческая психика формируются у человека только в процессе жизни, трудовой деятельности и усвоения им культуры, созданной предшествующими поколениями.

В процессе исторического развития общества человек изменяет способы и приемы своего поведения, трансформирует природные задатки и функции в высшие психические функции – специфически человеческие, общественно-исторически обусловленные формы памяти, мышления, восприятия (логическая память, абстрактно-логическое мышление), опосредованные применением вспомогательных средств – речевых знаков,– созданных в процессе исторического развития. Единство высших психических функций образует сознание человека.

Сознание — высший уровень психического отражения и регуляции, присущий только человеку как общественно-историческому существу.

  Структура психики человека

Психика сложна и многообразна по своим проявлениям. Обычно выделяют три крупные группы психических явлений, а именно:

• психические процессы

• психические состояния

• психические свойства

Психические процессы – динамическое отражение действительности в различных формах психических явлений.

Все психические процессы подразделяются на:

• познавательные (когнитивные) – к ним относятся ощущения и восприятия, внимание, представления и память, мышление и воображение;

• эмоциональные – чувства, переживания;

• волевые – решение, исполнение, волевое усилие; и т.д.

Психическое состояние – это относительно устойчивый уровень психической деятельности, который проявляется в повышенной или пониженной активности человека.

Наиболее изученными являются:

• Стресс

• Эйфория

• Фрустрация

• Настроение 

Психические свойствам человека – это устойчивые образования, обеспечивающие определенный качественно-количественный уровень деятельности и поведения, типичный для данного человека.

• Темперамент

• Способности

• характер

• направленность

6.Сознание. Бессознательное.Нарушения сознания.

Сознание - это высший уровень психического отражения действительности и саморегуляции, проявляющийся способностью личности отдавать себе ясный от чет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и в соответствии с ситуацией управлять своим поведением.

Основные компоненты сознания

1. совокупностью знаний человека об окружающем мире с сохранностью процессов познания - предметное сознание;

2. совокупностью знаний о самом себе со способностью отделения «Я» от «не- Я». Это самосознание, которое включает самооценку своего физического (телесного) «Я» и своей личности - психического «Я»;

3. наличием адекватных эмоциональных оценок и переживаний в отноше­ниях с окружающими миром, людьми и самим собой;

4. наличием возможности постановки целей (целеполагания) и возможности сосредоточения при организации психической и иной деятельности.

Основные состояния сознания (бодрствование и сон).

Активное бодрствование - важный компонент сознания, который близко, связан с явлениями пробуждения. Познавательная деятельность невозможна, если уровень бодрство­вания не достигает определенного, оптимального уровня. Противоположным состоянию бодрствования является обычный сон. При его достаточной глубине у человека резко понижены функции анализаторов, и он лишен сознания.

Сон и бодрствование являются взаимосвязанными сторонами одного цикла, «сон-бодрствование» тесно связан с нейрофизиологическими механизмами активации, которые в настоящее время являются достаточно хорошо исследуемыми («энергетический» блок мозга). Известно много различных факторов и патологических состояний, которые меняют или нарушают режимы активации, приводя к различным расстройствам механизмов бодрствования и сна.

При пробуждении от глубокого сна или при выходе из глубокого обморока восста­новление сознания происходит поэтапно. Эти этапы обычно очень короткие и сменяют друг друга в какие-то мгновения, но некоторые люди их фиксируют и могут запомнить. А.Ф. Лазурский (1925) отметил три особенности восстановления сознания после сна: восстановление порогов восприятия (1), восстановление связи восприятия с окружающей действительностью (2), восстановление связи впечатлений с собственным «Я», собственной личностью (3).

Таким образом, наиболее важными обобщенными характеристиками сознания, требующими оценки в повседневной медицинской практике, являются следующие:

1. степень ясности сознания, т.е. уровень бодрствования (или люцидность);

2. объем сознания, т.е. широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний. Условно он подразделяется на предметное сознание (опознавание окружающего мира) и самосознание (опознавание соматического и личностного «Я»);

3. непрерывность сознания, т.е. его текучесть со способностью непрерывного опознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего;

4. содержание сознания, т.е. полнота, адекватность, критичность оценки используемых запасов памяти, мышления и эмоциональных отношений;

5. активность сознания, т.е. способность к произвольному избирательному сосредоточению сенсорной, интеллектуальной или двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях (связь с механизмами внимания и волевой активности).

Бодрствование является состоянием неоднородным, и его можно условно подразделить на следующие три стадии:

• Напряженное бодрствование соответствует самой интенсивной умственной деятельности.

• Нормальное бодрствование не связано с творчеством и особыми эмоциями не окрашено.

• Расслабленное бодрствование в своей крайней степени является переходным ко сну на фоне внутреннего созерцания: человек еще не спит, но уже отрешен от внешнего мира и углублен в себя.

Таким образом, сознание - это мозаика состояний, которая играет более или менее значительную роль как во внешнем, так и во внутреннем равновесии индивидуума. Обработка информации человеком существенно меняется в зависимости от уровня бодрствования. Поведение будет тем эффективней, чем ближе будет уровень бодрствования (активации) мозга к некоторому оптимуму - он не должен быть ни слишком высоким, ни слишком низким. При более низких уровнях готовность человека к действию уменьшается, и он вскоре засыпает, а при более высоких человек будет больше взволнован и напряжен, и его поведение может даже полностью дезорганизоваться.

Состояние сна. Во сне человек проводит почти треть своей жизни. Лишенный сна человек погибает в течение 2 недель. Лишение сна на 3-5 суток вызывает у человека непреодолимую потребность во сне. Человек теряет способность к сосредоточенному вниманию, могут возникать различные нарушения моторики (тремор и тики), возможны галлюцинации. Периодический ежесуточный сон взрослого человека, как правило, является монофазным (бодрствование и сон приуроченный к суточной смене дня и ночи), иногда дифазным (дважды в сутки), а у маленького ребенка наблюдается полифазный тип сна (в 3-5 мес. жизни ребенок обычно спит 17-18 ч, а в 2-3 года - 12 ч).

Далеко не всем людям требуется 7-8 ч ночного сна. Одни хорошо себя чувствуют после 4-5 ч сна, тогда как другим нужно 8-9 ч. Но какова бы ни была длительность сна, для всех людей характерна склонность всегда придерживаться одного и того же распорядка сна и бодрствования (у «жаворонков» - уровень наибольшей работоспособности отмечается в ранние утренние часы, а у «сов» поздно вечером).

Сон, так же как и бодрствование - состояние неоднородное, имеет, по крайней мере, две фазы: «медленный» сон (синхронизированный, без сновидений) и «быстрый» сон (десинхронизированный, парадоксальный, или сон «быстрых движений глаз» со сновидениями).

Фаза «медленного» сна длится примерно 70 мин, а фаза «быстрого», парадоксального сна длится 15-20 мин. При нормальном 8-часовом ночном сне фазы медленного и парадоксального сна много раз чередуются (цикл около 90 мин).

Фаза парадоксального («быстрого») сна интересна тем, что здесь активность мозга резко возрастает, как будто человек просыпается, учащаются сердечный ритм и дыхание, глаза совершают быстрые движения под сомкнутыми веками, но в то же время человек находится в полной неподвижности вследствие резкого падения мышечного тонуса. Это обусловлено очень сложным механизмом тормозного контроля двигательной активности во сне.

В периоды парадоксального сна человек в 80-90% случаях видит яркие и испытывает сильные эмоции. Несмотря на электроэнцефалографическую картину, близкую к дремоте, пробудить из этой стадии человека не легче, чем из глубокого медленного сна. В этот период могут возникать и приступы снохождения («лунатизм»). В онтогенезе продолжительность парадоксального сна снижается: у новорожденного он составляет 50% от общей продолжительности сна, у ребенка до 2 лет - 30-40%, от 2 до 5 лет - 20%, от 5 до 13 15-20%, у взрослых - от 15 до 25%.

Исследования показали, что за фазу быстрого сна ответственна определенная область ретикулярной формации, состоящая из гигантских клеток, разветвления которых заходят далеко в соседние области и приводят к активации сенсорных областей коры, особенно зрительной зоны, возбуждают высшие мозговые центры влечений и эмоций. Сновидения в этот период отражают мотивацию, желания человека и служат как бы символической их реализацией, разряжают очаги напряжения, возникшие из-за неоконченных дел и тревожных мыслей. В сновидениях отражается прошлая жизнь человека, его переживания (Фрейд 3., 1933). Быстрый сон способствует стабилизации эмоционального состояния человека, а сновидения можно рассматривать как своеобразный дополнительный механизм психологической личностной защиты. Каждую ночь человек видит сны 4-5 раз, и «разглядывание» сновидений занимает в сложности от 1 до 2 ч. Люди, утверждающие, что они видят сновидения редко, просто не просыпаются в фазе сновидений.

Взаимодействие сознательного и бессознательного

В психике часто выделяют три взаимодействующих уровня:

- сознательный - осознаваемое актуальное содержание мыслей и переживаний;

- подсознательный - содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень;

- бессознательный - инстинктивные механизмы и личное бессознательное (неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций).

В зоне ясного сознания находит свое отражение лишь малая часть всех одновременно приходящих из внешней и внутренней среды организма сигналов. Сигналы, попавшие в зону ясного сознания, используются человеком для осознанного управления своим поведением.

Остальные сигналы также используются организмом для регулирования некоторых процессов, но на подсознательном уровне. Большинство физиологических процессов (например, процессы обмена веществ) вообще не осознаются, другие (сердцебиение, дыхание) могут быть частично осознаны, если направить на них свое внимание. Сознание не участвует и в таких безусловных рефлекторных реакциях, как моргание или отдергивание руки при уколе, можно сознательно тормозить, задерживать эти реакции. Сознание практически не участвует и в таких автоматизированных действиях, как ходьба или езда на велосипеде. Здесь речь идет не о выборе направления, а о самих двигательных актах, хотя иногда, задумавшись, человек может автоматически (бессознательно) обходить препятствия.

Взаимоотношения между осознаваемыми и бессознательными психически­ми процессами очень сложны. Многие наблюдения психологов, особенно при изучении явления установки (Узнадзе Д.Н., 1966), показали, что в каждый данный момент в зону ясного сознания попадают преимущественно те моменты, которые создают затруднения для продолжения прежнего режима регулирования. Возникшие затруднения привлекают внимание и таким образом осознаются. Осознание затрудняющих регуляцию или решение задачи обстоятельств способствует нахождению нового режима регулирования или нового способа решения, но как только они найдены, управление вновь передается в подсознание. Происходит как бы непрерывная передача управления, постоянное вза­имодействие сознания и подсознания.

Отсюда допускают, что сознательное управление пошаговое (поэтапное дискретное) и сознание привлекается к данному объекту только на относитель­но короткий интервал времени. Если сознание принудительно сосредоточива­ется на одном и том же монотонно изменяющемся содержании достаточно долго, то это автоматически приводит к снижению уровня бодрствования, возникновению сонливости и сна. Очень многие техники медитации и гипноза используют эти эффекты сосредоточенности на монотонных раздражителях с целью получения измененных состояний сознания.

В структуру бессознательного психического входит широкий круг явлений:

- Субсенсорные (то есть подпороговые) ощущения и восприятия.

- Интероцептивные ощущения, которые не осознаются в норме, когда человек здоров и начинают осознаваться только при нарушениях состояния здоровья.

- Автоматизмы и навыки, которые вырабатываются в течение жизни (например, автоматизм речи, ходьбы, навык письма, рабочие навыки). Сознательная деятельность может выполняться лишь тогда, когда большинство ее элементов автоматизировано. Мы можем следить за смыслом речи и письма, только если их механизм автоматизирован.

- Импульсивные действия - действия, совершаемые безотчетно, без контроля сознания. Часто такие действия человек совершает в состоянии аффекта.

- Информация, которая накапливается в течение всей жизни и хранится в памяти. Из всей суммы имеющихся знаний в каждый момент в фокусе сознания находится только небольшая ее доля. Формы бессознательной переработки информации, в частности, интуиция.

- Установка как целостное состояние человека, выражающее динамическую направленность личности на активность в каком-либо виде деятельности, устойчивую ориентацию по отношению к определенным объектам.

-  Психические явления, возникающие во сне. Сон - это не состояние отдыха мозга, а его деятельностное состояние. «Необходимость отвлечения от сигналов внешнего мира (именно это и составляет сущность сна) связана с особенностями организации переработки информации, с заполнением информационной емкости кратковременной памяти, с необходимостью рассортировки информации в долговременную память, в текущую программу деятельности, для уничтожения ненужного». То есть сон, как активное состояние мозга, характеризуется психической деятельностью, которая не осознается человеком.

Сознание структурно организовано и представляет собой целостную систему, состоящую из множества компонентов.

В современной философии в структуре индивидуального сознания принято выделять четыре основных компонента:

1) телесно-перцептивный (ощущения, восприятия, представления);

2) чувственно-эмоциональный (эмоции, аффекты, чувства, инстинкты);

3) логико-понятийный (понятия, логические умозаключения);

4) ценностно-мотивационный (идеалы, фантазия, воображение, интуиция).

Данная структура соотносится с фактом межполушарной асимметрии мозга. Как известно, правое полушарие мозга «отвечает» за наглядно-образное мышление, левое - за словесно-логическое мышление. Наряду с выделенными структурными элементами в поле сознания представлены и уровни: бессознательный (сновидения, гипнотические состояния, состояния невменяемости), собственно сознание (включающее четыре названных компонента) и сверхсознание (интуиция, творчество).

Современные представления о феноменологии бессознательного психического позволяют говорить о том, что сознание и бессознательное работают в режиме гармоничного единства. При этом зона максимально ясного сознания невелика.

Бессознательное можно определить как совокупность психических явлений, состояний и действий, не представленных в сознании человека, безотчетных и не поддающихся контролю.

Нарушения сознания

Наиболее четко главные симптомы нарушенного сознания описал немецкий психиатр К. Ясперс (1923). Он сформулировал три главных признака синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка и амнезия в период нарушенного сознания.

1. Отрешенность от окружающего мира понимается как утрата способности воспринимать окружающее или восприятие фрагментарное, неотчетливое, беспорядочное. Кроме того, у больного утрачивается способность к мышлению - оно отличается затруднениями анализа и синтеза, установления причинно-следственных связей, но относительной сохранностью механических ассоциаций.

2. Дезориентировка - полное или частичное нарушение ориентировки человека в месте, времени, собственной личности.

3. Амнестические расстройства (полная или частичная амнезия), распространяющиеся на события всего периода расстроенного сознания.

Важно подчеркнуть, что для установления состояния нарушенного сознания необходимо обязательное наличие совокупности перечисленных признаков. Один или несколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточно точной степени свидетельствовать о патологии сознания.

Наиболее часто в медицинской практике нарушения сознания подразделяют на количественные (непсихотические, или «простые» формы) и качественные (психотические, или «сложные» формы.

Состояния выключения сознания

Количественные нарушения сознания связаны с нарушениями процессов активации, что приводит к снижению уровня бодрствования со своеобразным «выключением» сознания. В зависимости от степени выраженности выключения сознания выделяют кому, сопор и оглушение.

Коматозное состояние характеризуется полным выключением сознания, больной лежит с закрытыми глазами, и его невозможно разбудить - он не реагируют ни на какие раздражители, даже сильные болевые. Выражена мышечная атония, постепенно угасают все рефлексы, а в терминальных стадиях происходит угнетение центров дыхания и кровообращения.

Сопорозное состояние характеризуется, так же как и кома, полным выключением сознания, но у больного сохранены оборонительные и другие безуслов­ное рефлексы. Сопор и кома являются признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия всего периода бессознательного состояния.

Оглушение - выраженная его степень граничит с сопором, однако больного удается «растормошить», и он приходит на короткое время в сознание. При отсутствии сильных стимулов извне (энергичные оклики, встряхивание) больной снова погружается в спячку. После выздоровления, при тяжелом оглушении, амнезия на период нарушения сознания почти полная. При средней степени оглушенности (сомоноленция) сонливость менее глубокая; больной сам не говорит, но на вопросы отвечает, хотя и со значительной задержкой; нарушено осмысление окружающего, а при выздоровлении отмечается частичная амнезия.

При более легком оглушении - обнубиляции происходит колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания си­туации, понимания смысла происходящего и чужой речи, больной сонлив, медленно и мало говорит.

Качественные нарушения сознания

Делирий (от лат. delirium - безумный) характеризуется преобладание больных наплывов ярких сценоподобных истинных зрительных галлюцинаций. Делириозное помрачение сознания обычно усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания. Поведение больного зависит от содержания психопатологической продукции, воспоминания на период делирия после выздоровления сохраняются частично. Типичный пример делирия - алкогольная «белая горячка».

Онейроид (от греч. [oneiros] - сновидение) характеризуется преобладанием у больных наплывов фантастических зрительных псевдогаллюцинаторных переживаний, напоминающих сновидения или грезы. Больные полностью дезориентированы и погружены в свой внутренний мир или сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. Воспоминания о пережитом сохраняются частично, причем больные обычно забывают реальные события, но помнят свои болезненные фантастические переживания. Онейроид чаще наблюдается при тяжелых инфекциях и шизофрении.

Менее глубокое помрачение сознания наблюдается при ониризме («бред сновидений»), когда нарушается дифференцировка между сновидениями и реально происходящим вокруг. Бред является как бы продолжением очень ярких сновидений и сновидных переживаний, чаще приятных. После пробуждения убежденность в реальности виденного во сне, его актуальность постепенно уменьшаются.

Аменция (от лат. amentia - бессмыслие) характеризуется состоянием спутанности сознания в силу острой потери способности синтеза восприятии образования причинно-следственных ассоциаций (инкогеренция, бессвязность мышления). Поведение определяется растерянностью с аффектом недоумения. Нарушены все виды ориентировки, а речь больного состоит из рывков воспоминаний. Амнезия после выздоровления полная, распространяю на весь период аменции. Аментивные состояния бывают после тяжелых травм мозга, при тяжелых и длительных заболеваниях, приводящих к истощению нервной системы (интоксикации, инфекции).

Сумеречное расстройство сознания характеризуется резким сужением знания, при этом внешние впечатления либо совсем не доходят до больного, либо доходят неполностью. Внимание приковывается к одному объекту с возможностью внешне упорядоченных и даже сложных действий. Могут наблюдаться и галлюцинаторно-бредовые переживания, обусловливающие внезапные и опасные для окружающих поступки - бегство, нападение. Сумеречное состояние всегда начинается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких дней, сопровождается полной амнезией перенесенного. Чаще сумеречные состояния наблюдаются при органических заболеваниях мозга, эпилепсии, патологическом опьянении, а также после внезапных тяжелых психических травм (патологический аффект).

19