4. Сравнительный анализ, эффективности методов оперативного лечения язвенной болезни желудка

· Резекция желудка сопровождается высокой послеоперационной летальностью (1--5%) и частым развитием постгастрорезекционных синдромов (10--15%).

· Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие (органосберегающие) операции. Сущность последних состоит в выполнении ваготомии (пересечении стволов или веточек блуждающих нервов на различном их уровне) в сочетании с дренирующими желудок операциями или в изолированном виде.

· Достоинства ваготомии заключаются в сохранении желудка как анатомического органа, низкой частоте интра-и послеоперационных осложнений.

· Каждая операция, является индивидуальной для каждого больного.

Ректороманоскопия — метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделовсигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора, ректороманоскопа. Он представляет собой трубку, которая содержит в себе осветительный прибор и устройство подачи воздуха. Воздухом раздувается полость прямой кишки, затем система подачи воздуха отсоединяется и устанавливается окуляр.

Данная процедура используется для выявления различных новообразований прямой кишки, помимо визуального наблюдения зачастую имеется возможность взятия биопсииподозрительного участка стенки прямой кишки.

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—25 см от заднего прохода. Противопоказаний к осмотру кишки через ректоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врождённого или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование следует отложить на некоторое время. При умелом выполнении ректоскопия безболезненна или мало болезненна и не требует предварительной анестезии. Однако при её выполнении необходимо соблюдать определенную осторожность и технику введения тубуса прибора.

Демпинг-синдром — состояние, характеризующееся возникновением резкой слабости, головокружения, сердцебиения, чувства жара через 10—15 мин после приема пищи и расценивающееся как реакция адаптации организма на измененные процессы пищеварения.

Этиология, патогенез демпинг-синдрома

Пусковым механизмом демпинг-синдрома является ускоренное поступление из желудка в тощую кишку недостаточно обработанной, концентрированной пищи, преимущественно легкоусваиваемых углеводов. Возникает демпинг-синдром, как правило, у больных после операций на желудке. Причем степень его тяжести зависит от характера перенесенной операции. При выключении из пассажа двенадцатиперстной кишки проявления демпинг-синдрома более выражены, однако они могут выявляться и у неоперированных больных. В возникновении и развитии демпинг-синдрома принимают участие нервно- гуморальные механизмы, сопровождающиеся перераспределением крови с увеличением ее притока в органы пищеварительного канала и нарушением центральной гемодинамики. Кроме того, для нормализации процессов всасывания и создания изотонической среды в тонкую кишку поступает значительное количество жидкости, что ведет к гиповолемии. При демпинг-синдроме наблюдается ряд нарушений пищеварительной функции желудка, тонкой кишки, печени и поджелудочной железы, обусловленных их функциональным состоянием и перенесенным оперативным вмешательством.

Клиника демпинг-синдрома

Клиника демпинг-синдрома весьма характерна и проявляется через 10—15 мин после еды. Клинические проявления начинаются с ощущения полноты в надчревной области и сопровождаются неприятным чувством жара в верхней половине туловища или во всем теле. Резко усиливается потоотделение. Затем наступают слабость, сонливость, головокружение. В ряде случаев эти явления достигают такой силы, что больной вынужден лечь. Приступы сопровождаются тахикардией, иногда одышкой, головной болью, парестезиями в верхних и нижних конечностям, вазомоторным ринитом, полиурией. Диспептические явления во время приступа разнообразные: слюнотечение, сухость во рту, изжога, отрыжка. Очень часто бывает урчание в животе, понос в конце приступа или спустя некоторое время после него. Интенсивность приступов может варьировать. В горизонтальном положении общее состояние больного улучшается, что заставляет при тяжелых проявлениях демпинг-синдрома принимать пищу в постели и лежать некоторое время после еды. Демпинг-синдром чаще всего провоцируется молочной и углеводной пищей. В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют 3 степени тяжести заболевания:  I (легкая) степень характеризуется периодически возникающими непродолжительными (15—20 мин) приступами после приема молочной и углеводной пищи. Во время приступа пульс учащается на 10—15 в 1 мин, АД может повышаться или снижаться на 10—15 мм рт.ст. (1,3—2 кПа). Дефицит массы тела не превышает 5 кг. Работоспособность сохранена. Медикаментозное лечение и исключение из питания продуктов, вызывающих демпинг-синдром, дает хороший эффект.  II (средней тяжести) степень характеризуется постоянно возникающими после еды приступами слабости, головокружением, болью в области сердца, потливостью, поносом. Длительность приступов 20—40 мин при любом характере пищи. Во время приступа пульс учащается на 20—30 в 1 мин, АД повышается на 15—20 мм рт.ст. (2—2,7 кПа). Дефицит массы тела составляет 5—10 кг. Работоспособность снижена. Консервативная терапия"дает кратковременный эффект.  III (тяжелая) степень — постоянные, резко выраженные приступы с коллаптоид- ным состоянием, поносом, не зависящие от характера и количества принимаемой пищи, длительностью около 1 ч. Во время приступа пульс учащается на 20—30 в 1 мин, АД снижается на 20—30 мм рт.ст. (2,7—4 кПа). Дефицит массы тела превышает 10 кг. Больные не трудоспособны. Лечение неэффективно.

Прогноз и трудоспособность демпинг-синдрома

При легкой степени тяжести демпинг- синдрома трудоспособность не нарушена, при средней — снижена, а при тяжелой — больные не трудоспособны.

Диагностика демпинг-синдрома

Демпинг-синдром диагностируется на основании данных анамнеза (резекция желудка), субъективных и объективных проявлений.

При рентгенографии желудка определяется стремительное опорожнение оперированного желудка от контрастной взвеси. В ходе рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику отмечается ускоренное продвижение бария, дискинезия тонкой кишки.

В диагностике демпинг-синдрома используются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана у пациента приемом концентрированного раствора глюкозы или сладкого сиропа. Из лабораторных тестов используется определение уровня глюкозы крови,инсулина, альбуминов.

Дифференциальную диагностику демпинг-синдрома проводят с инсулиномой, нейроэндокринными опухолями, болезнью Крона, частичной кишечной непроходимостью, хроническим энтеритом, секреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Пациентам с демпинг-синдромом необходима консультация невролога для выявления и коррекции вегетативно-сосудистых и нервно-психических нарушений.

Лечение демпинг-синдрома

При легкой степени демпинг-синдрома рекомендуется диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении жидкости и углеводов, полноценном витаминном составе пищи. Демпинг-синдром средней тяжести требует дополнительного приема медикаментозных средств, снижающих перистальтику тонкого кишечника (ганглиоблокаторов, препаратов атропина, местных анестетиков), проведения общеукрепляющей терапии (введения р-ра глюкозы с инсулином, парентеральной витаминотерапии), назначения заместительной терапии (прием желудочного сока, соляной кислоты, ферментов - панзинорма, фестала). Для замедления опорожнения желудка применяют новокаиновые блокады поясничной области, многоканальную электрическую стимуляцию. При психоневрологических нарушениях показан прием нейролептиков.

При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной медикаментозной терапии проводится хирургическое лечение - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Суть оперативного вмешательства заключается в интерпозиции сегмента тонкой кишки (трансплантата из отводящей петли тощей кишки) между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка. Благодаря наложению гастроеюнодуоденоанастомоза происходит восстановление пассажа пищи через 12-перстную кишку, нормализация пищевых рефлексов, функции ферменто- и желчевыделения, замедление пассажа пищевых масс в тощей кишке.

■ ФЭГДСB: позволяет визуализировать язвенный дефект. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4–6 биоптатов из дна и краёв язвы и их гистологическое исследование для исключения опухоли. ■ Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическомуA. ✧Симптом «ниши»: тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер, косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы. ✧«Симптом указующего перста»: в желудке и луковице спазм возникает не только на уровне язвы, но и на стороне, противоположной патологическому процессу. ■ Внутрижелудочная pH-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка. ■ УЗИ органов брюшной полости: для исключения сопутствующей патологии.