2) Ведущие синдромы.

Суставной синдром по типу моноартроза на основании присутствия двух из пяти признаков поражения сустава: боли в суставе и нарушение функции правого коленного сустава, а также на основании следующих синдромологических критериев:

• боль в суставе в покое и при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице («механический» характер болей, симптом «лестницы»);

• постепенное начало боли;

• утренняя скованность менее 30 минут;

• крепитация при активном движении в суставе;

• ограничение движений в суставе (активных и скорее всего пассивных);

• гипотрофия окружающих мышц;

• дефигурация правого коленного сустава.

Симптомы поражения сустава сохраняются более 6 недель (5 лет), что свидетельствует о хроническом течении процесса (в пользу остеоартроза, моносуставной формы ревматоидного артрита). Отсутствие покраснения, припухлости, повышения t кожных покровов над суставом говорит о невоспалительном характере процесса (остеоартроз).

Классификационные критерии:

1. Боли в суставах "механического" характера, т.е. преимущественно к концу дня и/или в первую половину ночи (венозный застой), "стартовые" боли.

2. Усиление боли после механической нагрузки на сустав.

3. Деформация сустава за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена, Бушара; при движении определяется крепитация и хруст.

4. Характерные Rh данные: а) сужение суставной щели; б) остеосклероз суставной поверхности; в) остеофитоз.

3). Патогенез и этиология.

ДОА — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующими измененениями костных суставных поверхностей, развитие краевых остеофитов, деформация сустава, а также развитие умеренно выраженного синовита. Основные предполагаемые факторы развития первичного ОА:

1) несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможным сопротивлением этому воздействию;

2) наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое и раннее «старение» суставного хряща. Метаболические его нарушения, происходящая деполимеризация и убыль протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфата) основного вещества и гибель части хондроцитов. При ОА меняется фенотип хондроцитов и появляются синтетически несвойственные нормальному хрящу протеогликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставные поверхности костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованию участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение — образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосом, ферментов, цитокинов, приводит к периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовии и капсулы. В настоящее время показана роль иммунной системы в патогенезе ДОА— появление специфических аутоАГ (измененных протеогликанов) хряща, синовии, аутоАТ и ИК с последующим повреждением хряща.

Дифференциальный диагноз:

1. С ревматоидным артритом. Возраст начала - обычно моложе 40 лет, начало острое, t тела субфебрильная, утренняя скованность более 30 мин, преобладание экссудативных явлений (ДОА-пролиферативных), характер воспалительного процесса – стойкий, подкожные ревматоидные узелки, РФ в сыворотке, Rn данные - остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы. Биопсия синовия: РА – пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия; ДОА – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки.

2. С подагрой. Преимущественно у мужчин, начало острое, реже подострое, течение рецидивирующее с острыми признаками артрита (ДОА – постепенное начало, медленное прогрессирующее течение), локализация – преимущественно суставы I пальца стопы, голеностопные суставы, характерны тофусы, Rn-признаки – симптом «пробойника» (крупные кисты круглой формы), в крови увеличено содержание мочевой кислоты (норма 240-460).

3. С реактивным артритом. Специфика поражения сустава (моноартрит крупного сустава) может свидетельствовать о наличии у пациентки реактивного либо инфекционного артрита. Но отсутствует связь с перенесенной инфекцией, а процесс в суставе имеет хронический медленно прогрессирующий характер течения, тогда как для данных патологий больше свойственно острое течение. Против туберкулёзного артрита свидетельствует отсутствие анамнестических данных, отсутствие других туберкулезных очагов. Реактивный артрит Рейтера – отсутствуют другие признаки триады (увеит, уретрит).

Дополнительные назначения: БАК (уровень мочевой кислоты, СРБ); РФ в сыворотке крови; исследование синовиальной жидкости только при наличии синовита (пункция) (при ДОА невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм³) в спорных случаях; МРТ коленного сустава (позволяет выявить отек костного мозга) в спорных случаях; биопсия синовии (редко).