Классификация рака яичников по системе tnm (6-е издание, 2003г.).

Т – Первичная опухоль.

Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 Первичная опухоль не определяется.

Т1 Рост опухоли ограничен только яичниками.

Т1а Опухоль поражает один яичник, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

Т1b Опухоль поражает оба яичника, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

Т1с Опухоль ограничена одним или двумя яичниками при наличии одной из следующих характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости либо смывах с брюшины.

Т2 Опухоль включает в себя один или оба яичника с распространением на таз.

Т2а Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну либо обе маточные трубы, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

Т2b Распространение на другие органы таза, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

Т2с Распространение на таз (2а либо 2b), с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины.

Т3 Опухоль поражает один либо оба яичника с микроскопически подтвержденными перитонеальными метастазами вне пределов таза.

Т3а Микроскопические перитонеальные метастазы вне пределов таза.

Т3b Макроскопические перитонеальные метастазы вне пределов таза, но не превышающие 2 см в диаметре.

Т3с Макроскопические перитонеальные метастазы вне пределов таза, превышающие 2 см в диаметре.

N – Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются гипогастральные (запирательные), общие и наружные подвздошные, латеральные сакральные, парааортальные, а также паховые узлы.

Nх Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы

Мх Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 Отдаленные метастазы не определяются.

М1 Имеются отдаленные метастазы.

РTnм – Патоморфологическая классификация

Категории рТ, рN и рМ – соответствуют категориям T, N и М.

G – Гистопатологическая градация

Gx Степень дифференцировки опухоли не может быть определена.

GB Пограничная злокачественность.

G1 Высокая степень дифференцировки.

G2 Средняя степень дифференцировки.

G3 Низкая степень дифференцировки.

G4 Недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия I Т1 N0 М0

Стадия IA Т1a N0 М0

Стадия IB Т1b N0 М0

Стадия IС Т1с N0 М0

Стадия II Т2 N0 М0

Стадия IIA T2a N0 M0

Стадия IIB T2b N0 M0

Стадия IIС T2с N0 M0

Стадия III T3 N0 M0

Стадия IIIA T3a N0 M0

Стадия IIIВ T3b N0 M0

Стадия IIIC T3c N0 M0

любое Т N1 M0

Стадия IV любое Т любое N M1

Среди клинических особенностей РЯ следует выделить следующие:

а) бессимптомность на ранних стадиях, б) агрессивность, в) раннее метастазирование.

Клинические симптомы появляются на запущенных распространенных стадиях процесса:

• быстрая утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение общего состояния, затруднение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная – до 38С).

• Боли – тупого ноющего характера появляются из-за механического действия опухоли на окружающие ткани. Локализация – внизу живота, реже – в подложечной области или подреберье. Боли бывают постоянными, но могут и прекращаться на определенный срок, иногда возникает чувство распирания живота.

• Увеличение объема живота – один из первых признаков заболевания. Может возникать как за счет опухолевого образования в малом тазу, так и за счет асцита.

• Нарушения овариально-менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшение количества мочи, запоры – появляются при далеко зашедшем процессе.

Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин - все это представляет значительные трудности в диагностике РЯ, в связи с чем больные чаще всего поступают в стационар на лечение в распространенных стадиях процесса. Поэтому особое значение имеет выделение так называемых групп риска развития РЯ. Такие пациентки (имеющие вышеописанные факторы риска) 1-2 раза в год должны подвергаться обследованию по скрининг-программе: ректовагинальное обследование, УЗИ органов малого таза (с обязательным использованием вагинального датчика), брюшной полости, определение опухолевых маркеров, при необходимости пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

«Золотым стандартом» ранней и своевременной диагностики РЯ являются УЗИ органов малого таза и брюшной полости (с обязательной трансвагинальной эхографией) в сочетании с определением опухолевых маркеров (СА-125, СА-19-9) в сыворотке крови и диагностической лапароскопией.

При проведении УЗИ заподозрить РЯ можно по беспорядочным эхо-сигналам, а также по наличию множества эхо-негативных теней округлой формы в ткани яичников.

СА-125 обнаруживается у 78-100% больных РЯ, особенно при серозных опухолях. Уровень его, превышающий норму (35 мЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации СА-125 отмечается в 82% и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации - в 23%, чувствительность - 73% (при III-IV стадиях - 96%), специфичность - 94%.

Лапароскопия обоснованно зарекомендовала себя как важный диагностический метод при распознавании новообразований яичников. Она с успехом используется как до начала лечения больной, так и для оценки его эффективности. С помощью лапароскопии удается визуально рассмотреть висцеральную и париетальную брюшину. При этом оценивается состояние нижней поверхности диафрагмы, большого и малого сальника, печени и других органов брюшной полости. Удается четко характеризовать размеры яичников, наличие опухолевых разрастаний на их наружной поверхности, степень вовлечения в опухолевый процесс кишечника и другие особенности. Чрезвычайно важна возможность получения материала для цитологического и гистологического исследования. В то же время лапароскопия не может быть использована в качестве хирургического метода лечения РЯ.

Среди дополнительных методов диагностики РЯ, позволяющих не только верифицировать диагноз, но и оценить степень распространения опухоли для проведения адекватного лечения, следует выделить следующие:

• компьютерная или магнитно-резонансная томография;

• цитологическое исследование (выпот из брюшной и плевральной полостей, смывы или выпоты из Дугласова пространства, аспираты из полости матки, мазки с поверхности экто- и эндоцервикса, пунктаты из лимфатических узлов, мазки-отпечатки с поверхности брюшины, большого сальника, печени, диафрагмы, опухоли яичников);

• рентгенологические методы диагностики (рентгеноскопия, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, экскреторная урография);

• эндоскопические методы диагностики (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, цистоскопия) с дополнительной прицельной биопсией.

Визуальное поражение яичников и распространение опухоли на верхние отделы живота наблюдается лишь при III стадии болезни. Наличие ретроперитонеального рака — более плохой прогностический признак по сравнению с интраабдоминальным. В 70 % случаев рак яичника при диагностике уже имеет III стадию. Вторым важным прогностическим фактором после определения стадии заболевания является степень дифференциации опухоли (степень 1 — высокодифференцированная; степень 2 — умеренно высокодифференциррованная; степень 3 — низкодифференцированная).

Пути распространения. Рак яичников занимает I место среди всех злокачественных новообразований, распространяющихся в виде метастазов всеми возможными путями: континуальным (с проростанием в смежные органы); имплантационным (трансцеломическим — через брюшину в брыжейку кишечника, правую часть диафрагмы, сальник); лимфо- и гематогенным (типичные места метастазов — легкие и печень). Ретроперитонеально рак яичника распространяется в парааортальные и тазовые лимфатические узлы.

Чаще всего происходит диссеминация процесса на брюшине. Появление разрастаний на поверхности яичниковой опухоли или нарушение ее целостности считается фактором, способствующим дисеминации раковых клеток. Лимфогенным путем процесс переходит на маточную трубу и матку, тазовые и парааортальные лимфоузлы. Гематогенный путь метастазирования является более редким и, как правило, поздним. К регионарным лимфоузлам относятся паховые, запирательные, общие и наружные подвздошные, крестцовые и парааортальные.

Маркеры опухоли. В связи с высокой частотой малигнизирующих зародышевоклеточных опухолей, которые могут образовываться до менархе, у подростков, девушек в возрасте 19-20 лет, определяют уровень их маркеров (-фетопротеин, -ХГЧ, лактатдегидрогеназа). Уровень СА-125 в плазме крови является антигенной детерминантой овариальной карциномы, однако, к сожалению, неспецифической и недостаточно чувствительной. Этот тест проводят также в качестве скринингового пациенткам при их относительной нечувствительности к химиотерапии. Для дифференциальной диагностики эндометриоза и рака яичников более целесообразно комплексное исследование уровней СА-125, СА-19-9 и РЭА. Исчезновение СА-125 во время терапии не является доказательством регрессии опухоли, что связано с наличием этого антигена в очень малом количестве, которое не может быть определено существующими методами.

При лечении больных злокачественными опухолями яичников применяют комбинированный (хирургическая операция + химиотерапия, неоадъювантная химиотерапия + хирургическое вмешательство, химиотерапия + лучевое лечение) и комплексный методы специального лечения. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и общего состояния больной.

При I стадии РЯ применяют комбинированное лечение. Выполняется экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. Большой сальник резецируется даже при отсутствии визуальных изменений, т.к. метастазы в сальник могут быть микроскопическими. При этом делаются смывы с брюшины (с последующим цитологическим исследованием), биопсия брюшины и биопсия парааортальных лимфатических узлов. У молодых нерожавших женщин возможно ограничение объема оперативного вмешательства до одностороннего удаления придатков матки. Обязательным является проведение послеоперационной химиотерапии, затем – поддерживающая химиотерапия.

При II стадии РЯ используется комбинированное лечение, включающее экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника и обязательную послеоперационную и профилактическую полихимиотерапию.

При III и IV стадиях РЯ применяют комплексное лечение, которое начинается с химиотерапии. После чего выполняется хирургический этап лечения. По возможности следует стремиться к проведению экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и удалению метастатических узлов. При отсутствии технических возможностей (наличие сращений, разрастаний опухоли) производится любой доступный объем хирургического вмешательства с максимальным удалением опухолевых масс с одновременным дренированием брюшной полости для дальнейшего внутрибрюшинного введения химиопрепаратов в послеоперационном периоде. В дальнейшем проводится в обязательном порядке послеоперационная полихимиотерапия, желательно в комплексе с иммунотерапией и гормонотерапией. Выбор химиопрепаратов зависит от гистологического типа опухоли, степени ее распространения, общего состояния пациентки и функции отдельных ее органов, а также от особенностей побочного действия лекарств. В последние годы в лечении больных злокачественными опухолями яичников нашли широкое применение производные платины и таксонов. Применение лучевого лечения в качестве одного из компонентов комплексной терапии позволяет достоверно увеличить показатели продолжительности жизни пациенток с РЯ.

Профилактика РЯ: