Глава 7. Судебно-медицинская экспертиза установления степени тяжести телесных повреждений, состояния здоровья и возраста

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц характеризуется разнообразием поводов; такие экспертизы имеют свои особенности, иногда принципиальные. Поводами к судебно-медицинской экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц являются:

• установление наличия, характера и степени тяжести телесных повреждений;

• определение состояния здоровья, симуляции, диссимуляции, аггравации, искусственных болезней и самоповреждений;

• экспертиза при спорных половых состояниях:

• установление пола;

• установление половой зрелости;

• определение репродуктивной способности;

• установление беременности, бывших родов и аборта;

• экспертиза при половых преступлениях:

  • установление имевшего место полового сношения (в случае подозрения на изнасилование);

  • установление признаков развратных действий;

  • установление признаков удовлетворения половой страсти в извращенной форме (при подозрении на совершение насильственных действий сексуального характера);

• установление заражения болезнью, передающейся преимущественно половым путем;

• установление возраста, установление или исключение отцовства, материнства, определение алкогольного опьянения, установление тождества (идентификация) личности и др.

Организация проведения судебно-медицинской экспертизы живых предполагает, что основанием для проведения экспертизы является «Постановление» (документ, содержащий решение следователя, прокурора или судьи), а основанием для проведения судебно-медицинского обследования – письменное отношение работника правоохранительных органов (дознавателя, следователя, судьи и др.).

Судебно-медицинская экспертиза живого лица проводится, как правило, в помещении отдела судебно-медицинской экспертизы пострадавших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы или в кабинете амбулаторного приема районного (межрайонного) отделения упомянутого бюро. Не исключено проведение экспертизы в кабинете следователя, суде, в местах взятия под стражу или лишения свободы. В случае пребывания потерпевшего в стационаре экспертиза проводится по согласованию с лечащим врачом (если позволяет состояние здоровья обследуемого). В исключительных случаях экспертиза проводится на дому у обследуемого. При проведении судебно-медицинской экспертизы могут присутствовать: следователь (за исключением проведения экспертизы лица противоположного пола, когда это сопровождается его обнажением), обвиняемый или иное лицо (только с разрешения следователя), врачи лечебно-профилактических учреждений (с разрешения следователя). Экспертизу лиц, не достигших 16 лет, следует проводить в присутствии родителей или взрослых лиц, которые их заменяют, или педагога.

Документация судебно-медицинской экспертизы представляет собой либо «Заключение эксперта», если имеется постановление, либо «Акт судебно-медицинского обследования», если судебно-медицинское обследование проводят на основании письменного отношения.

Каждое «Заключение эксперта» («Акт судебно-медицинского обследования») состоит из таких разделов:

• вводная часть, в которой приводятся паспортные данные, основания для судебно-медицинской экспертизы, вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы, обстоятельства дела;

• исследовательская часть;

• резюмирующая часть.

Проведение судебно-медицинской экспертизы по поводу наличия у потерпевшего телесных повреждений предполагает последовательный ряд этапов:

• ознакомление с документом о назначении экспертизы (постановлением) или обследования (отношением);

• установление личности обследуемого (по предъявлению документа, удостоверяющего личность);

• выяснение обстоятельств дела по сопроводительным документам; опрос обследуемого, изложение его жалоб, изучение медицинских документов, если таковые представлены следственными органами (принимать документы непосредственно от обследуемого запрещается);

• обследование лица, подлежащего экспертизе, с детальным описанием повреждений, изменений, особенностей организма и т.п.;

• при необходимости совместное обследование потерпевшего с врачами-специалистами, проведение лабораторных, инструментальных, стационарных обследований (при необходимости); дополнительное изучение материалов дела и медицинских документов (при необходимости), повторное обследование (при необходимости);

• составление экспертных выводов.

Обращаем Ваше внимание на то, что при опросе обследуемого выясняют круг вопросов, непосредственно касающихся проводимой экспертизы, таковыми являются:

• Когда наносили повреждения?

• Куда наносили повреждения?

• Чем (или каким образом) наносили повреждения?

• Обращался ли обследуемый за медицинской помощью?

• Какие жалобы предъявляет обследуемый в настоящий момент?

Описание повреждений производят по схеме:

• Локализация и расположение относительно вертикальной оси тела;

• характер (характер – «вид» – повреждения определяют по визуальным признакам, которые присущи конкретной нозологической форме: ссадине, ране, кровоподтеку и т.п.);

• форма;

• размеры;

• цвет;

• свойства краев и концов;

• признаки воспаления и заживления;

• характер наложений по периферии;

• посторонние включения.

Повреждения описывают последовательно, переходя от одного к другому, исходя из принципа «сверху вниз, спереди назад, справа налево».

Экспертиза по поводу определения установления характера («вида»), давности нанесения и степени тяжести телесных повреждений среди различных видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц является наиболее частой.

Причинение телесных повреждений – одно из довольно сложных для юридического и судебно-медицинского анализа преступление против жизни и здоровья человека.

Для установления характера и тяжести телесных повреждений назначение экспертизы является обязательным (ст.245 УПК Украины).

Толкование термина „телесные повреждения” вызывает определенные трудности. В юридической практике под телесными повреждениями понимают нарушение анатомической целости тканей, органов, а также их функций, которые возникают вследствие действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов: физических, химических, биологических, психологических.

Юридический смысл установления степени тяжести телесных повреждений заключается в том, что правовая квалификация действий обвиняемого (а таким образом и тяжесть наказания) зависит от размеров вреда, причиненного здоровью потерпевшего.

Юридическая классификация телесных повреждений по степени их тяжести соответственно Уголовному кодексу Украины предполагает следующую их дифференциацию:

• тяжкие телесные повреждения;

• повреждения средней тяжести;

• легкие телесные повреждения

Статья 121. Умышленное тяжкое телесное повреждение

1. Умышленное тяжкое телесное повреждение, то есть умышленное телесное повреждение, опасное для жизни в момент причинения или повлекшее потерю какого-либо органа или его функций, душевную болезнь или иное расстройство здоровья, сопряженное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть, или прерывание беременности либо неизгладимое обезображение лица, —

наказывается лишением свободы на срок от пяти до восьми лет.

2. Умышленное тяжкое телесное повреждение, совершенное способом, носящим характер особого мучения, или совершенное группой лиц, а равно с целью запугивания потерпевшего или других лиц, или совершенное по заказу, или повлекшее смерть потерпевшего, —

наказывается лишением свободы на срок от семи до десяти лет.

Приводим т.н. критерии тяжести телесных повреждений для тяжких телесных повреждений согласно действующим «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений».

1. Опасность для жизни в момент причинения. Опасными для жизни являются повреждения, которые во время причинения или в клиническом течение через различные промежутки времени причиняют угрожающие жизни явления, которые без оказания медицинской помощи при своем обычном течении приводят или могут привести к смерти. Предотвращение смерти благодаря оказанию медицинской помощи не принимается во внимание при установлении угрозы для жизни таких повреждений. Угрожающее жизни состояние, возникающее в клиническом течении повреждений, независимо от промежутка времени, которое прошло после их причинения, находится в прямой причинно-следственной связи.

К опасным для жизни повреждениям, согласно «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» относятся такие:

• повреждения, поникающие в полость черепа;

• переломы костей свода и основания черепа (за исключением изолированной трещины наружной пластинки свода черепа);

• ушиб головного мозга тяжелой степени;

• ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения его стволового отдела;

• внутричерепные кровоизлияния при наличии угрожающих жизни явлений;

• проникающие повреждения позвоночника;

• переломо-вывихи и переломы тел или обеих дуг шейных позвонков;

• односторонние переломы дуг I или II шейных позвонков;

• переломы зубовидного отростка II шейного позвонка;

• подвывихи шейных позвонков при наличии угрожающих жизни явлений, а также их вывихи;

• закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;

• перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

• закрытые повреждения поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождающиеся тяжким спинальным шоком или нарушением функций тазовых органов;

• повреждения с полным (всех слоев) нарушением целости стенки глотки, гортани, трахеи, главных бронхов, пищевода;

• закрытые переломы подъязычной кости, закрытые и открытые повреждения эндокринных желез в области шеи при наличии угрожающих жизни явлений;

• ранения грудной клетки, проникающие в полость плевры, перикарда или клетчатку средостения;

• повреждения области живота с проникновением в брюшную полость;

• открытые повреждения внутренних органов, расположенных в забрюшинном пространстве и полости таза;

• закрытые повреждения органов грудной, брюшной полостей, забрюшинного пространства, полости таза – при наличии угрожающих жизни состояний;

• открытые переломы диафиза плечевой, бедренной и большеберцовой костей;

• переломы костей таза при наличии угрожающих жизни состояний;

• повреждения, которые причинили шок тяжелой степени, массивную кровопотерю, кому, острую недостаточность почек, печени, острую недостаточность дыхания, кровообращения, гормональные расстройства, острое нарушение регионарного или органного кровообращения, жировую или газовую эмболию;

• повреждения крупных кровеносных сосудов: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или вен, их сопровождающих;

• общее действие высокой температуры (тепловой и солнечный удар) – при наличии угрожающих жизни состояний;

• термические ожоги III-IV степени с площадью поражения свыше 15% поверхности тела;

• термические ожоги III-IV степени с площадью поражения свыше 15% поверхности тела;

• ожоги III степени – свыше 20% поверхности тела;

• ожоги II степени – свыше 30% поверхности тела;

• повреждения от действия низкой температуры – при наличии угрожающих жизни состояний;

• лучевые повреждения – при наличии угрожающих жизни состояний;

• баротравма – при наличии угрожающих жизни состояний;

• отравления веществами любого происхождения – при наличии угрожающих жизни состояний;

• все виды механической асфиксии – при наличии угрожающих жизни состояний.

2. Утрата какого-либо органа. Под этим подразумевают (согласно «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений):

• утрату зрения на оба глаза;

• утрату слуха на оба уха;

• утрату речи;

• утрату руки или ноги (анатомическую и функциональную, не ниже локтевого и коленного суставов);

• утрату половой репродуктивной способности.

3. Психическая болезнь. Предварительно наличие психической болезни и ее связь с повреждением устанавливается психиатрической экспертизой, а затем судебно-медицинской экспертизой устанавливается степень тяжести телесного повреждения

4. Стойкая утрата трудоспособности не менее чем на одну треть, т.е. на 35% и больше. Устанавливается по таблицам, которыми руководствуются МСЭК (медико-социальные экспертные комиссии), в которых приобретенные стойкие болезненные изменения оцениваются в процентах стойкой утраты общей трудоспособности.

5. Прерывание беременности. Повреждения, приводящие к прерыванию беременности независимо от ее срока, при условии, что между ними и прерыванием беременности имеется причинная связь. Экспертиза проводится комиссионно с обязательным привлечением акушера-гинеколога.

6. Неизгладимое обезображение лица. Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения лица как обезображение, поскольку это понятие не является медицинским. Он определяет вид повреждения, его особенности и механизм образования, устанавливает, является ли повреждение неизгладимым. Под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение патологических изменений (рубца, деформации, нарушения мимики и пр.). Если для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждения лица считают неизгладимым.

Статья 122. Умышленное средней тяжести телесное повреждение

1. Умышленное средней тяжести телесное повреждение, то есть умышленное повреждение, не опасное для жизни и не повлекшее последствий, предусмотренных в статье 121 настоящего Кодекса, или вызвавшее длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть, —

наказывается исправительными работами на срок до двух лет или ограничением свободы на срок до трех лет, или лишением свободы на срок до трех лет.

2. Те же действия, совершенные с целью запугивания потерпевшего или его родственников либо принуждения к определенным действиям, —

наказываются лишением свободы от трех до пяти лет.

Критериями тяжести телесных повреждений для повреждений средней тяжести согласно действующим «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» являются:

• отсутствие опасности для жизни;

• отсутствие последствий, предусмотренных уголовным законодательством для тяжких телесных повреждений;

• длительное (свыше 3 недель) расстройство здоровья;

• стойкая утрата трудоспособности менее чем на треть (от 10 до 33% согласно таблицам, которыми руководствуются МСЭК).

Статья 125. Умышленное легкое телесное повреждение

1. Умышленное легкое телесное повреждение, –

наказывается штрафом до пятидесяти не облагаемых налогом минимумов доходов граждан или общественными работами на срок до двухсот часов, или исправительными работами на срок до одного года.

2. Умышленное легкое телесное повреждение, повлекшее кратковременное расстройство здоровья или незначительную утрату трудоспособности, –

наказывается общественными работами на срок от ста пятидесяти до двухсот сорока часов или исправительными работами на срок до одного года, или арестом на срок до шести месяцев, или ограничением свободы на срок до двух лет.

Как видим, в ч.1 ст.125 речь идет о легком телесном повреждении, которое не вызвало таких последствий, как кратковременное расстройство здоровья или незначительная стойкая утрата общей трудоспособности. Такими телесными повреждениями являются повреждения, которые имеют незначительные скоропреходящие последствия продолжительностью не более чем шесть дней – кровоподтек, царапина и т.п.

В ч.2 ст.125 повреждение характеризуется тем, что при его причинение потерпевшему обуславливает кратковременное расстройство здоровья – продолжительностью свыше шести дней, но не более, чем три недели (21 день), или незначительную стойкую утрату трудоспособности – т.е. потерю общей трудоспособности до 10%.

Таким образом, критериями тяжести для легкого телесного повреждения, согласно действующим «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений”, служат такие признаки:

1. Отсутствие как кратковременного («непродолжительного») расстройства здоровья так и незначительной потери трудоспособности. (Ст.125, ч.1 УК Украины).

2. Кратковременное расстройство здоровья сроком от 6 до 21 дня. (Ст.125, ч.2 УК Украины).

3. Незначительная стойкая утрата трудоспособности до 10%. (Ст.125, ч.2 УК Украины).

УК Украины предусматривает особые способы причинения телесных повреждений – побои, истязание и мучения.

Статья 126. Побои и истязание

1. Умышленное нанесение удара, побоев или совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль и не повлекших телесные повреждения, —

наказывается штрафом до пятидесяти не облагаемых налогом минимумов доходов граждан или общественными работами на срок до двухсот часов, или исправительными работами на срок до одного года.

2. Те же деяния, носящие характер истязания, совершенные группой лиц, или с целью запугивания потерпевшего либо его близких, —

наказываются ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок.

Под ударом в юридической практике в данном контексте понимают резкое одноразовое влияние на тело человека с помощью определенного предмета или части тела – руки, ноги, головы, которые причиняет физического боль. Побои – это многоразовое (два и больше) задача ударов по телу пострадавшего, которое не вызвало телесных повреждений. Другие насильственные действия – это действия, кроме удара и побоев, которые могут заключаться, в частности, в щипании, выкручивании конечностей, защемлении той или другой части тела с помощью любых устройств, удушение шеи, вырывание волос, действия на тело термическими факторами и т.п. Под физической болью понимается такое психическое состояние лица, которое характеризуется страданием, вызванным физическим влиянием на его тело. Если удар, побои или другие насильственные действия не нанесли пострадавшему физической боли и не вызвали телесных повреждений, они не признаются преступлением. Характер истязания удары, побои или другие насильственные действия приобретают тогда, когда они состоят в многоразовом или продолжительном причинении боли (щипание, сечение, нанесение множественных, но небольших повреждений тупыми или остро колющими предметами, действие термических факторов и другие аналогичные действия).

УК Украины также предусматривает наказание за умышленное тяжкое телесное повреждение, причиненное в состоянии сильного душевного волнения (ст.123); умышленное причинение тяжких телесных повреждений при превышении пределов необходимой обороны или при превышении мер, необходимых для задержания преступника (ст.124); за неосторожное причинение тяжкого или средней тяжести телесного повреждения (ст.128).

При проведении экспертиз по поводу нанесения телесных повреждений эксперт в обязательном порядке изучает медицинскую документацию лечебно-профилактических учреждений (представляется следствием), если потерпевший обращался за медицинской помощью, в необходимых случаях – медицинскую документацию, освещающую состояние здоровья обследуемого до причинения ему повреждений. Значение медицинских документов и следственных материалов при установлении условий, при которых была причинена травма, велико, поскольку способствует правильному и объективному решению экспертных вопросов, при условии, что медицинская документация подана в оригиналах, содержит качественную, объективную и полную информацию.

Экспертиза определения наличия и степени утраты трудоспособности проводится не только по уголовным (в случаях установления степени тяжести телесных повреждений), но по гражданским делам, если вопрос о стойкой утрате трудоспособности по каким-то причинам решается не медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК), а в суде.

Судебно-медицинская экспертная комиссия при этом решает такие вопросы:

• наличие утраты общей или профессиональной трудоспособности и степень ее;

• наличие причинной связи между травмой и состоянием истца на данный момент;

• необходимость протезирования;

• необходимость дополнительного питания;

• необходимость постороннего ухода;

• возможности определенной трудовой деятельности;

• установление сроков повторного обследования.

Экспертиза проводится после окончания всех видов лечения, когда полностью проявляется исход травмы или болезни. Стойкая утрата профессиональной и общей трудоспособности устанавливается комиссионно в процентах, по таблицам, которыми руководствуется на момент проведения экспертизы МСЭК. Работе комиссии предшествует тщательный сбор медицинской и пр. документации, к работе в комиссии привлекаются соответствующие врачи-специалисты по профилю.]

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья проводится в таких случаях:

• при неявке лица по вызову следователя или суда и отказе давать показания из-за болезни, наличие которой вызывает сомнения;

• при отказе осужденного работать и наличии у него жалоб на состояние здоровья;

• в случае отсрочки исполнения приговора при осуждении лица к лишению свободы, исправительным работам или другим видам наказаний вследствие тяжелой болезни до ее излечения;

• при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и в т.п. случаях.

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья проводится, как правило, комиссией с участием врачей различных специальностей в условиях стационара лечебного учреждения.

С целью ввести в заблуждение экспертов обследуемый может прибегать к симуляции, диссимуляции, аггравации, вызывать у себя искусственные болезни, наносить себе самоповреждения (осуществлять «членовредительство»).

Симуляция − ложное изображение здоровым человеком патологических симптомов или состояний. Обследуемый может симулировать полную или частичную потерю зрения, полную или частичную глухоту, немоту, разнообразные нарушения движений конечностей, жаловаться на головную боль, боль в сердце, боль в пояснице, животе и т.п. Симуляция функциональных нарушений деятельности сердца достигается

путем приема возбуждающих средств (кофе, чай, табак) в значительных количествах, приема лекарств, оказывающих гипертензивное действие. Болезни почек симулируют подмешиванием в кровь яичного белка, сыворотки, крови, приемом больших количеств жидкости для образования отеков. Симуляция устанавливается путем клинических исследований амбулаторно или в стационаре, при этом выяснение истины обычно не составляет особого труда.

Диссимуляция – умышленное сокрытие обследуемым наличия болезни или ее симптомов. Встречается при поступлении в учебные заведения, при освидетельствовании лиц определенных профессий (водители, моряки, летчики). В определенных криминальных эпизодах обвиняемые пытаются скрыть факт алкогольного или наркотического опьянения, наличия повреждений, венерической болезни.

Аггравация – преувеличение проявлений существующего заболевания или повреждения, т.е. симуляция, имеющая под собой некоторое основание. Цель экспертизы в таких случаях состоит в том, чтобы установить истинную степень выраженности заболевания или тяжести телесного повреждения.

Искусственные болезни – заболевания, вызванные специальными приемами. Из искусственных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в экспертной практике встречаются дерматиты (механическое расчесывание, приложение примочек с растворами кислот, щелочей, бензина, листьев и цветов некоторых растений, ожогов солнечным облучением или искусственными источниками тепла), язвы (длительное применение примочек с кислотами, щелочами, другими раздражающими жидкостями), флегмоны и абсцессы (введение под кожу керосина, бензина, скипидара, инфицированного материала, инородных тел – волос, марли), опухоли (введение под кожу трудно растворимых жиров растительного, минерального происхождения – образуются т.н. олеомы, расплавленного парафина – парафиномы), отеки (длительное постукивание по тылу кисти и др.). Искусственные хирургические болезни вызываются, например, длительным принудительным обездвиживанием конечности, в результате образуются контрактуры, анкилозы, атрофии мышц, Искусственные глазные болезни причиняются механическими, химическими, лучевыми (длительное наблюдение за солнцем, дуги электросварки) и токсико-аллергическими (введение в конъюнктивальный мешок цветочной пыльцы) факторами, вызывающими конъюнктивиты, кератиты. Развитие искусственных болезней органа слуха достигается механическими (введением в наружный слуховой проход инородных тел или прокалыванием барабанной перепонки) химическими и инфицирующими факторами (возникает наружный отит, экзема).

Среди искусственных болезней выделяют самоповреждения (синоним «членовредительство) острыми, тупыми предметами, выстрелами из огнестрельного оружия.

Экспертиза симуляций, искусственных болезней и членовредительств зачастую требует достаточного опыта эксперта, использования знаний и средств (инструментальных, лабораторных) современной медицины, привлечения квалифицированных врачей соответствующих специальностей.

Следует помнить о необходимости сдержанности и такта при проведении таких экспертиз, поскольку проявления симуляции, искусственных болезней, членовредительства могут свидетельствовать о наличии у обследуемого психического расстройства.