Бактериемия и сепсис

Бактериемия - выделение микроорганизмов из крови – является одним из возможных, но не обязательных проявле­ний сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюде­нии техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий, даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдро­ма системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможно­сти сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейко­цитоз, признаки полиорганной дисфункции являются кате­горическими показаниями для микробиологического иссле­дования крови. Пробы крови необходимо забирать как мож­но раньше от начали лихорадки, 2 - 3 раза с интервалом в 30-40 мин.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция):

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекции);

• обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, ко­торые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образова­ние гнойной мокроты;

• другие клинические синдромы, при которых высока ве­роятность инфекционного процесса.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на сле­дующих признаках

1. Клинические проявления инфекции или выделение воз­будителя.

2. Наличие SIRS.

3. Лабораторные маркеры системного воспаления [специ­фичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1L)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TN F)].

С учетом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость раз­работки концепции PIRO (табл. 3), которая характеризует предрасположенность к инфекции (P), описывает особенно­сти этиологии и локализации первичного очага (I), систем­ную реакцию организма (R) и наличие органной дисфунк­ции (О).

Таблица 3. Концепция PIRO

Фактор	Проявления
Predisposition (предрасположенность) Infection (инфекция) Response (реакция) Organ dysfunction (органная дисфункция)	Возраст, генетические факторы, сопутствующие Заболевания, иммуносупрессивнаяя терапия и др. Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела , ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.) Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA

Таблица 4. Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Общие критерии

Гипертермия, температура тела выше 38,3°С

Гипотермия, температура тела ниже 36°С

ЧСС ≥ 90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального

возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10⁹/л

Лейкопения <4х10⁹/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном

содержании лейкоцитов

Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: САД < 90 мм рт. ст., АДср <70 мм рт. ст.,

или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. {у взрослых)

или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения

ниже возрастной нормы

Сатурация SvO2>70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2<300

Острая олигурия<0,5 мл/кг х ч

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %)

Нарушения коагуляции: АЧТВ>60 с или МНО>1,5

Тромбоцитопения<100х10⁹/л

Гипербилирубинемия>70 ммоль/л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактагемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность

конечностей

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; MHO — международное нормализованное отношение.

В процессе диагностики, в особенности при неустановлен­ном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 3).

Наконец, следует иметь в виду, что взаимодействие каскадов провоспалите-

льных и противовоспалительных медиаторов при любом соотношении тенденций в конечном итоге реализуется в развитии системной мультиорганной дисфункции, клиническая характеристика которой совершенно необходима для лечения тяжелого сепсиса и септического шока ).

Критерии диагноза органно – системной дисфункции / недостаточности/ и общей тяжести состояния больных с сепсисом.

Сепсис с современной точки зрения относится к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), развивающемуся в ответ на действие ЛПС грамотрицательных бактерий (или других компонентов условно–патогенных микроорганизмов) и сопровождающемуся в последствии развитием органно–системных повреждений на дистанции от первичного очага.

Важно выявить ранние симптомы развития сепсиса, чтобы своевременной коррекцией назначений предотвратить его манифестацию, так как известно, что сепсис лучше поддается лечению на ранних стадиях.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении SIRS. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем IL– 1, простогландина Е₂. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных с сепсисом, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у новорожденных и грудных детей, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Инициальный ответ организма на инфекцию индуцирует провоспалительноес состояние с продукцией воспалительных медиаторов: тумор-некротического фактора (TNF– а), интерлейкинов (IL– 1, IL– 6), простагландинов. Для защиты от деструктивного действия избыточных концентраций провоспалительных медиаторов организм выделяет противовоспалительные медиаторы, в частности IL– 4, IL– 10. При сепсисе регуляция раннего ответа на инфекцию утрачивается и наблюдаются массивные системные реакции от избытка провоспалительных медиаторов, что приводит к тканевому повреждению и органной дисфункции.

Процессы воспаления и коагуляции взаимосвязаны. При сепсисе провоспалительные цитокины IL– lα, IL–lβ, TNF–α индуцируют выделение из эндотелиальных клеток и моноцитов тканевого фактора (TF ), являющегося ключевым медиатором между иммунной и свертывающей системами и принципиальным активатором коагуляции. TF взаимодействует с фактором VIIα , формируя VIIα-TF-комплекс, активирующий факторы X и IX. Усиление коагуляции через тромбин– опосредованные процессы сочетается с активацией факторов XI, VIII, V в заключительной стадии и сопровождается образованием значительного количества тромбина. Фибриновые нити формируют клубок с активацией тромбоцитов в местах эндотелиального повреждения с последующим образованием стабильного тромба.

Фибринолитическая система непосредственно вовлекается в септический процесс. У многих больных сепсисом фибринолиз, как нормальный ответ организма для устранения избыточного тромбообразования, угнетается в то время, как активация коагуляции продолжается.

Плазмин, как принципиальный эффектор фибринолиза, образуется тогда, когда тканевой плазминоген – активирующий фактор (t– PA) запускает преобразование плазминогена в плазмин, разрушающий затем нити фибрина с деградацией фибриногена и факторов коагуляции V и VIII.

Угнетает фибринолиз ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI– 1) и тромбин – активирующий ингибитор фибринолиза (TAF– 1). У больных сепсисом наблюдается повышение их активности при одновременном снижении активности тканевого плазмин– активирующего фактора, уровней плазминогена и эндогенно активированного протеина С – универсального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза.

Таким образом, новая парадигма патогенеза сепсиса рассматривает нарушение гомеостаза как результат происходящих одновременно в процессе болезни не контролируемых изменений в каскадах воспаления, коагуляции и фибринолиза с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и полиорганной недостаточности.

В последние годы в диагностике сепсиса стали использовать определение признаков коагулопатии. Учитываются также такие факультативные критерии «второй линии», как положительный анализ на гемокультуру; положительный тест на эндотоксемию; снижение концентрации антитромбина III ниже 70% от нормы.

Общность патофизиологических механизмов органной недостаточности и сепсиса обусловливает повышенный интерес к феномену системной и органной дисфункции. Выделение на фоне интенсивной терапии полиорганных нарушений – клинического синдрома прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза, получило название – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome ) ]. По современным представлениям полиорганная дисфункция представляет собой конечную стадию SIRS, манифестируемую острыми повреждениями легких.

Сегодня MODS является наиболее частой причиной гибели пациентов реанимационного профиля. Поэтому вопросы его патогенеза, диагностики и лечения представляются чрезвычайно актуальными. Среди причин, вызывающих развитие MODS, хирургический сепсис занимает одно из ведущих мест.

Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и систем, и степени функциональных нарушений органов. Как правило , выделяют следующие виды острой органной дисфункции: сердечно - сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие (табл.5).

Таблица 5 Клиническиекие и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)

Системы органов	Критерии органной недостаточности
	клинические	лабораторные
Респираторная	тахипноэ ортопноэ цианоз ИВЛ или без PEEP	РаО2 < 70 мм рт. ст. Sa02 < 90% Ра02 Fi02 < 300
Почечная	олигурия анурия	увеличение креатинина
Печеночная	желтуха	гипербилирубинемия увеличение ACT, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы гипоальбуминемия увеличение протромбинового времени
Сердечно-сосудистая	тахикардия гипотензия аритмии ЧСС/ среднее АД необходимость гемодина- мической поддержки	изменение ЦВД, ДЗЛА снижение фракции выброса снижение сердечного выброса
Гемокоагуляция	кровотечения тромбозы	тромбоцитопения изменение количества лейкоцитов увеличение протромбинового времени или АЧТВ снижение протеина С
Желудочно-кишечная	желудочно-кишечные кровотечения ишемия или инфаркт тонкой кишки акалькулезный холецистит острый панкреатит невозможность энтерального питания	увеличение амилазы увеличение липазы
Неврологическая	нарушение сознания нарушение памяти заторможенность, делирий психоз
Эндокринная	потеря массы тела	гипергликемия гипертриглицеридемия гипоальбуминемия
Иммунная	пирексия, нозокомиальная инфекция	лейкоцитоз нарушение субпопуляции Т-лимфоцитов

РаО₂– парциальное давление кислорода; Sa0₂ — насыщение артериальной крови кислородом; ЦВД—центральное венозное давление; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; АЧТВ—активированное частичное тромбопластиновое; FiO₂ — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси; ИВЛ– искусственная вентиляция легких ; PEEP—положительное давление в конце выдоха; ЧСС– частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление.

Здесь же необходимо отметить некоторые виды органных поражений, таких как поражение иммунной системы, метаболические поражения мозга. Количественная оценка степени MODS, основанная на подсчете пораженных органов, свидетельствует о том, что развитие недостаточности, включающей поражение более 3 органов, является фатальным.

В качестве обязательного дополнения к формулировке диагноза «тяжелый сепсис» должно быть описание структуры органной дисфункции. Характер и количество органно – системных повреждений отражают тяжесть состояния и определяют прогноз течения болезни. В течение последних лет был предпринят целый ряд комплексных исследований, в том числе мультицентровых на создание шкал оценки тяжести состояния больных палат реанимации и интенсивной терапии. Не вызывает сомнения, что объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при хирургическом сепсисе, не может быть выполнима без использования объективных систем – шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA и др.). При этом и APACHE II, и SAPS высокоспецифичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50 – 70%) относительно прогноза летального исхода. Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) – другая – описание дисфункции органов, причем с индивидуализацией для конкретного больного, позволяет оценить эффективность проводимого лечения, а не только служить в качестве способа распределения больных.

Поражение дыхательной системы является практически обязательным у больных сепсисом. Тяжесть этого поражения может широко варьировать : от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышщ, до развития тяжелых нарушений газообменных и не газообменных функций легких в виде респираторного дистресс – синдрома, диффузных инфильтратов в легких, потребности в респираторной поддержке.

Гемодинамические нарушения вариабельны у больных с сепсисом. Общеизвестная концепция о фазности гемодинамических изменений с переходом гипердинамической фазы, характерной для начала заболевания, в гиподинамическую фазу, характерную для более поздней стадии заболевания. Изменения со стороны сердечно – сосудистой системы характеризуются увеличением сердечного выброса в начале заболевания, снижением периферического сопротивления, вазодилятации (прешок), повреждением эндотелия, снижением сосудистого тонуса и артериального давления (ранний шок). Миокардиальная депрессия ведет к уменьшению сердечного выброса, вазоконстрикции, гипоперфузии органов и рефрактерной гипотензии (поздний шок).

Нарушение функции ментального статуса проявляется расстройствами поведения и сознания вследствие гипоперфузии мозга, повышения выработки эндорфинов и в конечном итоге к ступору и коме.

Другими признаками органных нарушений могут быть снижение темпа диуреза или появление азотемии при присоединении почечной недостаточности, связанной с повреждением почечных канальцев. Повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия при печеночной недосточности, является прогностически неблагоприятным признаком.

Изменяются при сепсисе и гематологические показатели: нейтрофилный лейкоцитоз в начальной стадии (не постоянен), вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов (постоянно). Снижение количества тромбоцитов в периферической крови является ранним неблагоприятным признаком.

Конкретной клинической характеристике MODS (ПОН) при сепсисе предназначены соответствующие, также согласованные на международном уровне шкалы (SOFA, SAPS, APACHE II и др.). Дифференцированная градация этих шкал необходима для практической работы в отделениях интенсивной терапии, где лечатся больные с сепсисом. Последние нужны для решения : присутствует или отсутствует у пациента синдром системной мультиорганной дисфункции (MODS), независимо от тяжести проявлений синдрома.

Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса рассматриваются в последнее время как причина и следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса. Существует обширная литература, посвященная развитию нарушений различных функций, обусловленных сепсисом , гнойно – воспалительной инфекцией, ожогами и т. д. В последние 10 лет стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток, которые попадают в кровь после взаимодействия их с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, природа этой реакции не зависит от природы стимула. Ответы организма одинаковы на инвазию грамположительной и грамотрицательной флоры, вирусов, медиаторов воспаления, без наличия инфекционного процесса.

Что касается клинических вариантов сепсиса, то в хирургических стациона-

рах вполне убедительно можно выделить два таких варианта.

Первый - соотносится с сепсисом , осложнившим тяжелую травму (так

называемым раневым сепсисом). В данном случае, сама травма вызывает аутокаталитический каскад нарушений и компенсаторных реакций, поддерживаемый двумя источниками. С одной стороны, источником воспалительного каскада служит очаг повреждения (рана) с его массивом инфицированных некротизированных тканей, которые являются полем деятельности множества фагоцитов, продуцирующих TNF, IL– 2 и другие цитокины. С другой стороны, при шокогенной травме источником провоспалительных медиаторов становится ишемизированный в результате централизации кровообращения кишечник. При этом, в переживающие ишемию верхние отделы тонкой кишки устремляются грамотрицательные микроорганизмы из нижних отделов и, погибая под воздействием пищеварительных ферментов, выделяют эндотоксин (LPS). Транслокация LPS в кровеносную систему включает второй центр инфекционно-воспалительного каскада.

Итогом столь мощной экспрессии медиаторов нередко становится раннее, еще до развития инфекционного процесса в ране, нарастание не только SIRS, но и MODS. В этом случае раневая инфекция может сразу же обрести генерализованный характер и проявиться тяжелым сепсисом.

Другой вариант хирургического сепсиса связан с воспалительно-деструктивными хирургическими заболеваниями. В этом случае, сам инфекционный процесс при неблагоприятном развитии и индуцирует SIRS, и стимулирует последующее развитие событий. Непосредственную триггерную функцию при доминировании грамотрицательной флоры выполняет тот же LPS– комплекс, а в случае преобладания грамположительной флоры эту функцию выполняют пептидогликаны, содержащиеся в оболочке бактерий и являющиеся их токсинами. В последние годы появились данные, позволяющие полагать, что условный «рубеж», после которого генерализованный инфекционный процесс становится соответствующим наименованию «сепсис», определяется эндотелиальными клетками. Последние выполняют функцию не механического барьера между кровью и тканями, как представлялось ранее, а служат в совокупности своеобразным «трансформатором» цитокинового каскада при переходе от фагоцитирующих клеток к тканям.

Обладая адгезивными свойствами и конденсируя на себе нейтрофилы и моноциты, эдотелиальные клетки начинают продуцировать широкий спектр медиаторов, среди которых особое внимание привлекают нитроксидные радикалы (NO). Последние обладают свойствами вазодилататоров, ингибиторов активности тромбоцитов и иммуномодуляторов.

Вполне вероятно, что медиаторы - эндотелиальные клетки индуцируют преобразования в клеточных субстратах и тканевом матриксе, создающие благоприятный биотоп для колонизации патогенных микробиотов (после их транслокации) с последующим формированием патологического биоценоза – основы метастатических гнойно – деструктивных очагов.

Эпидемиология и особенности современной этиологии сепсиса.

На сегодняшний день в большинстве крупных многопро­фильных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в гнойно-септической патологии таких грамположительных бактерий, как Streptococcus spp., Staphyloccus и Enterococcus spp.

Инвазивность лечения и усиление действия неблагоприят­ных факторов, подавляющих системы противоинфекционной защиты организма, увеличили долю инфекций, вызван­ных ранее считавшимися условно-патогенными микроорганизмами, в особенно­сти S. epidermidis. В популяции различных видов стафилокок­ка — возбудителей сепсиса - наблюдается неуклонное увели­чение метициллин (оксациллин) -резистентных штаммов,ванкомицин- резистентных энтерококков.

Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологи­ческой структуры внутри этой группы.

Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицагельными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacler spp.), а также Klebsiella pneumonia продуцентов β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у паци­ентов ОРИТ. Повышение их значимости и развитии тяжелых инфекции связано с широким использованием длительной ИВЛ и увеличением применения в клинической практике це-фалоспорипов III поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинирован­ной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили также появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenothrofhomonas maltofhilia, Flavobacterium spp., и особенно грибов рода Кандида.

Существует определенная связь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл. 6). Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет факт па­тогенетического участия в септическом процессе кишечни­ка. Патологическая колонизация кишечной микрофлоры, на­рушение микроциркуляции ведут к нарушению проницаемо­сти слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в портальную систему, а затем - в си­стему общей циркуляции.

Таблица 6. Предположительная этиология сепсиса в зависи­мости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага

Наиболее вероятные возбудители

Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ) Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ) Брюшная полость Кожа и мягкие ткани Почки Ротоглотка После спленэктомии Внутривенный катетер

Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E. coli) Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp. S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Enterococcus spp. P. aeruginosa Коагулазоотрицательные стафилококки Clostridium spp. и другие анаэробы Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) P. aeruginosa Enterococcus spp. Candida spp. Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Анаэробы Streptococcus pneumoniae Haemophilus iniluemae Staphylococcus epidermidis Stаphylococcus aureus Реже - Enterococcus spp. Candida spp.

Примечание. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной тера­пии.

Особенности сепсиса у детей

Критерии диагностики ранних специфических признаков SIRS и сепсиса у взрослых не могут быть применены в детской практике без соответствующей коррекции в связи с анатомо – физиологическими особенностями организма ребенка.Разнообразие клинико – лабораторных данных у больных с гнойно – септическими заболеваниями часто определяет несвоевременное диагностирование сепсиса, сложность дифференцированного подхода к терапии и прогнозированию. Поэтому особое значение приобретает анализ причин и условий возникновения органной дисфункции при гнойной инфекции у детей, ранней диагностике перехода SIRS к MODS и соответственно генерализации инфекционного процесса, а также вопросы профилактики и лечения.

В настоящее время в педиатрии, как и при сепсисе у взрослых, принято выделять понятие SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и ПОН/MODS. Синдром системного воспалительного ответа является одним из общих симптомов при сепсисе. К критериям SIRS у детей относятся: температура тела >38^о С / оральная >37,8^о С / аксилярная > 37,2^о С или ректальная <36^о С / оральная <35,8^о С / аксилярная < 35,2^о C; тахикардия – увеличение ЧСС выше верхней границы возрастной нормы; увеличение ЧД выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (РСО₂ более 32 мм рт. столба); лейкоцитоз более 12 х 10⁹ /л или лейкопения менее 4 х 10⁹ /л, или имеется не менее 10% незрелых форм лейкоцитов.

Для подтверждения у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух из перечисленных выше симптомов. Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа детского организма на какой – либо патологический процесс (травма, ожог и т. д.), но еще не является основанием для установления диагноза сепсиса. Если у больного с гнойно – воспалительным очагом любой локализации заболевание протекает тяжело и присоединяется SIRS, это означает угрозу генерализации – ставится диагноз «сепсис» и интенсифицируется лечение. В тоже время отечественные педиатры ставят диагноз сепсиса в более тяжелых случаях, когда кроме симптомов SIRS, у больного уже имеются признаки MODS. Для такой ситуации в международной классификации предусмотрен термин «тяжелый сепсис». Исходя из интересов больного консенсусом принято решение об установлении диагноза «сепсис» до развития поражения органов, так как ранняя адекватная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев избежать развития септического шока и ПОН, повышая тем самым вероятность благоприятного исхода.

Данная концепция септических состояний поддержана большинством авторов, исследующих проблему сепсиса у детей. Wong H. R. et al. (1995, 1996), исходя из рекомендаций R. Bone (1992) ,А.Н.Котляров 2004 и др.были сформулированы критерии сепсиса в педиатрии. Они предусматривают наряду с наличием симптомов SIRS– реакции диагностику 3 нарушений органной перфузии или функции, критерием чего может служить наличие хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов – гипоксемия, лактоацидоз, нарушение ментального статуса, олигоурия, удлинение более 5 с времени свертывания, симптом «белого пятна» или наличие нитевидного пульса.

Однако попытки идентифицировать сепсис как неконтролируемый SIRS с прогрессирующим увеличением в крови септических медиаторов и эндотоксинов оказались несостоятельны. Повышенный уровень эндотоксинов выявляется у больных и при стабилизации клинического состояния. Поэтому, согласно последним исследованиям характер ответа организма на повреждение определяется не столько выраженностью SIRS– реакции, а изменениями баланса секреции и выброса в системный кровоток про- (IL– 1,IL 6, IL– 8) и противовоспалительных (IL– 4, IL– 10, IL– 11, IL– 13) цитокинов. Это обусловило появление понятия о септическом процессе как динамического взаимодействия SIRS и CARS со следующими клиническими последствиями этого взаимодействия:

• превалирование SIRS – компонента выражается в кардиоваскулярной компрометации (септический шок), органной дисфункции (моно или мульти), апоптозе (программированная клеточная гибель);

• превалирование CARS ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции;

• сбалансированность SIRS и CARS – гомеостатическое состояние (возврат к здоровью).

Внедрение в клинику понятия смешанного антагонистического синдрома (MARS) позволило наметить новые пути исследования этого патологического процесса.

Клинические проявления сепсиса обязательно учитываются во всех ситуациях, но приобретают важное значение при установлении диагноза сепсиса у детей с наличием SIRS.Эта реакция( SIRS) чаще всего манифестируется в виде серии кардиоваскулярных изменений (тахипноэ, увеличение сократительной способности миокарда, сердечного выброса, повышения потребления О₂ в тканях). Персистирующий SIRS ведет к развитию мультиорганной дисфункции. Переход от гиперметаболического состояния SIRS к клинически определяемой MODS никогда не наступает внезапно и уже существует на ранних стадиях системной воспалительной реакции, но не может быть выявлен существующими методами. В этом отношении , представляется важным выявление доклинических маркеров генерализации инфекционного процесса.

Развитие органной дисфункции сопровождается нарушением утилизации О₂ в тканях вследствие нарушения региональной микроциркуляции и экстракции О₂ в связи нарушенным клеточным метаболизмом. Синдром гиперметаболизма представляет собой метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Через 24 – 72 часа после периода относительной гемодинамической стабильности пациенты, у которых имеет место нарушение органных функций, вступают в фазу стабильного гиперметаболизма или катаболизма, что характеризуется вовлечением в процесс респираторной системы с формированием острого легочного повреждения.

Имеющиеся данные о проявлениях гиперметаболизма включают большое количество клинико – лабораторных показателей. Это лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия и тахипноэ. Для этого состояния также характерны: появление диффузных легочных инфильтратов на рентгенограммах, снижение легочного комплайнса, прогрессирующая артериальная гипоксемия, увеличение минутного объема вентиляции. Гиперметаболизм сопровождается увеличением сердечного выброса и соответственно сердечного индекса более 4,5 л/мин/м², снижением общего сосудистого сопротивления менее 600 дин/см², гипергликемией, гиперлактатемией, увеличением потребления кислорода выше 180 мл/мин/м² и экскреции с мочой азота более 15 г/сутки. Отмечается увеличение уровней креатинина и билирубина сыворотки крови, развивается неолигурическая ОПН. Гиперметаболизм может поддерживаться длительное время либо за счет недостаточной санации первоначального очага инфекта, либо из – за появления нового – септикопиемического.

«Тяжелый сепсис» характеризуется выраженностью симптомов поражения органов и систем и нарушением их функции. При большом многообразии субъективных клинических признаков в международной классификации выделено всего 3 объективных критерия, сочетание одного из которых с сепсисом даст основание ставить диагноз «тяжелый сепсис»: нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго при отсутствии заболевания ЦНС), концентрация лактата в артериальной крови выше 1,6 ммоль/л или в венозной крови 2,2 ммоль/л, диурез ниже чем 1 мл/кг/час в течение 2 часов.

Многочисленными исследованиями показано, что легкие являются первым органом – мишенью, которые поражаются при различных стрессовых ситуациях. Острое повреждение легких представляет собой первое проявление полиорганной недостаточности при тяжелых формах хирургической инфекции. Это связано с активацией комплемента, протеолитических и каскадных систем, нейтрофилов, нарушением функции РЭС, действием эндотоксинов, активированных радикалов О₂ и других факторов. Однако, эта каскадная септическая реакция не ограничивается легкими и запускает идентичный процесс в других органах.

Одним из ранних клинических маркеров тяжелого сепсиса у детей служат изменения сердечно – сосудистой системы, которые характеризуются низким сосудистым сопротивлением. Изменения регионального сосудистого тонуса в настоящее время многие авторы связывают с нарушением метаболизма оксида азота.

«Тяжелый сепсис» часто сопровождается летаргией и специфическими неврологическими симптомами (нервозность, припадки), которые не всегда можно объяснить гипогликемией и гипокальциемией. Проявлениями неврологических осложнений при сепсисе является потребность в респираторной поддержке, несмотря на полное восстановление функционирования сердечно – сосудистой и дыхательной систем.

«Септический шок» у детей, понятие которое включает в себя сепсис, сопровождающийся гипотонией. Определены объективные критерии или характеристики гипотонии, наличие которых позволяет диагностировать септический шок. Таковыми являются: уменьшение АД ниже возрастной нормы более чем на 1/3 при двух различных измерениях , сохранение гипотонии после проведения инфузионной терапии кристаллоидными или коллоидными растворами в дозе 20 мл/кг, а также необходимость инотропной или вазопрессорной поддержки (кроме допамина менее 5мг/кг/мин), сочетание гипотонии с любым из критериев тяжелого сепсиса (нарушение сознания, лактатемия или олигоурия).

Полиорганная недостаточность всегда возникает на фоне SIRS. Диагноз ставится при наличии симптомов «тяжелого сепсиса» с дисфункцией 2 – х и более систем. Одним из основных факторов развития органной дисфункции является гипоксия и гипоперфузия тканей Критическое снижение уровня транспорта О₂, как правило приводит к нарушению всех видов обмена и способности клеток к утилизации О₂.

Для постановки диагноза неонатального сепсиса в клинической картине необходимо наличие факторов риска (уменьшение гестационного возраста, хориоамнионит, послеродовый эндометрит у матери, тяжелая перинатальная асфиксия и т.д.), респираторной, циркуляторной дисфункции с ИВЛ более 5 суток, физикальных признаков инфекции в сочетании с одним из лабораторных критериев. Применительно к новорожденным: тахикардией считается пульс >140 ударов в минуту, тахипноэ – число дыханий >50 в минуту, а септическим сдвигом формулы крови – нейтрофильный индекс >0,2, т. е. количество палочкоядерных и более молодых форм > 2000 в мкл, количество тромбоцитов менее 100 х 10⁹/л или С-реактивный белок выше нормы.

С точки зрения Н. П. Шабалова и соавт. (2000) рациональнее ставить диагноз «сепсис» у новорожденных при наличии признаков, соответствующих рубрике авторов международной классификации «сепсис – синдром» или «тяжелый сепсис». Авторы считают ДВС - синдром обязательным патогенетическим компонентом сепсиса, тем более, что медиаторы гемостаза, воспаления и иммунитета общие. В связи с этим трактовка понятия «септического шока» должна включать гемокоагуляционный компонент, так как прогрессирующий ДВС сам ведет к развитию шока.

Заключение

В нашей современной трактовке термина «сепсис», необходимо отметить существующую достаточно принципиальную разницу принятой его понимания в отечественной медицине и педиатрической практике – в частности. Это особенно касается раздела его классификации и ранней диагностики.

Диагноз «сепсис» отечественными клиницистами ставится и сегодня в более поздние сроки, при наличии ПОН и тяжелых нарушениях гемодинамики (септический шок). Несмотря на разнообразие мнений в мире, консенсус по сепсису уже достигнут, и более 40 стран работают по его единым критериям. Поэтому, очень важно довести до сведения врачей разных специальностей критерии ранней диагностики сепсиса, которые апробированы в мировой практике. Вероятно, для внесения ясности в этот вопрос пройдет еще немало времени и усилий огромного числа исследователей клинической и экспериментальной медицины. Будут описаны новые механизмы патогенеза развития сепсиса, появятся дополнительные объективные клинические и лабораторные критерии диагностики. Однако уже сегодня как следует из приведенного анализа, «сближение и согласие» крайних точек зрения в постановке диагноза сепсиса могли бы быть два критерия: наличие признаков органной дисфункции или появление отдаленных пиемических очагов, поскольку эти критерии – есть свидетели генерализации инфекционного воспалительного процесса.Мы должны начать диагностику сепсиса у больных на ранних стадиях ,до появлений пиемических очагов в организме,появлений признаков ПОН/MODS . Для этого надо научиться видеть и разделять сепсис по стадиям развития дифференцируя его в диагнозе сразу при обследовании больного при поступлении в стационар. Надо научиться в педиатрии, как и при сепсисе у взрослых, принято выделять понятие SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и ПОН/MODS. Синдром системного воспалительного ответа является одним из общих симптомов при сепсисе. К критериям SIRS у детей относятся: температура тела >38^о С / оральная >37,8^о С / аксилярная > 37,2^о С или ректальная <36^о С / оральная <35,8^о С / аксилярная < 35,2^о C; тахикардия – увеличение ЧСС выше верхней границы возрастной нормы; увеличение ЧД выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (РСО₂ более 32 мм рт. столба); лейкоцитоз более 12 х 10⁹ /л или лейкопения менее 4 х 10⁹ /л, или имеется не менее 10% незрелых форм лейкоцитов.

Для подтверждения у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух из перечисленных выше симптомов. Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа детского организма, на какой – либо патологический процесс (травма, ожог и т. д.), но еще не является основанием для установления диагноза сепсиса. Если у больного с гнойно – воспалительным очагом любой локализации заболевание протекает тяжело и присоединяется SIRS , это означает угрозу генерализации – ставится диагноз «сепсис» и интенсифицируется лечение. В тоже время, отечественные педиатры ставят диагноз сепсиса в более тяжелых случаях, когда кроме симптомов SIRS, у больного уже имеются признаки MODS. Для такой ситуации в международной классификации предусмотрен термин «тяжелый сепсис». Исходя из интересов больного, консенсусом принято решение об установлении диагноза «сепсис» до развития поражения органов, так как ранняя адекватная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев избежать развития септического шока и ПОН, повышая тем самым вероятность благоприятного исхода.