Дифтерія

Дифтерія — гостра антропонозна токсико-інфекційна хвороба. Характеризується місцевим фібринозним запаленням слизових оболонок (частіше ротової та носової частин горла), проявами загальної інтоксикації, ураженням органів кровообігу і нервової системи.

Етіологія. Збудник — грампозитивна дифтерійна паличка, патогенні властивості якої визначаються її екзотоксином.

Верхні ворота інфекції — слизові оболонки верхніх дихальних шляхів і ранова поверхня шкіри. Шлях передачі збудника — повітря­но-краплинний.

Джерелом інфекції є хворий на дифтерію, реконвалесценти, які ще виділяють збудник, а також здорові носії токсичних штамів бак­терій дифтерії.

У разі наявності антитоксичного імунітету відбувається нейт­ралізація токсину і хвороба не розвивається. Якщо імунітету немає, виникає місцеве та загальне ураження — розвивається хвороба.

Клініка. Інкубаційний період триває 2—10 днів. Найчастіше спостерігається дифтерія зіва (95—98% усіх випадків хвороби). По­чинається дифтерія зіва з болю в горлі, підвищення температури тіла. З перших годин хвороби характерними є гіперемія і набряк слизової оболонки мигдаликів (дифтерійна ангіна). На них виникають ділянки білувато-сірого кольору, які поступово набувають вигляду, харак­терного для дифтерійних нашарувань. На 2-гу добу хвороби нашару­вання мають гладеньку поверхню, з чітко обмеженими краями. Вони тісно спаяні з прилеглими тканинами. Одночасно з формуванням нашарувань збільшуються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли. У частини дітей також спостерігається важлива ознака диф­терії зіва — набряк підшкірної жирової клітковини.

У разі локалізованої форми дифтерії зіва набряк піднебінних мигдаликів, язичка і дужок невеликий, нальоти мають вигляд окремих острівців, не виходять за межі мигдаликів. Температура тіла не перевищує 38° С.

При поширеній формі дифтерії зіва типові нальоти виникають не тільки на мигдаликах, але й на піднебінних дужках, язичку, стінках горла. Ознаки інтоксикації та реакція лімфатичних вузлів більш виражені, ніж при локалізованій дифтерії зіва.

Токсична форма дифтерії зіва характеризується набряком підшкірної жирової клітковини, піднебінних мигдаликів, язичка, м'якого піднебіння, великими нашаруваннями. Різко визначені загальні прояви: підвищення температури тіла до 39,5—40 °С, блювання, відсутність апетиту.

Випадки первинного ураження слизової оболонки ротової по-

рожнини спостерігаються рідко. Частіше ураження поширюється із зіва на слизову оболонку ротової порожнини і локалізується на сли­зовій оболонці ясен, м'якого піднебіння, щік і губів.

При гінгівіті спочатку уражуються ясенний край і ясенні сосоч­ки, потім процес поширюється на всі ясна. Як і при дифтерії зіва, на яснах утворюється білувато-жовтий або сіруватий наліт. При сти­ранні нальоту на яснах дифтерійна плівка порівняно легко знімаєть-

Таблиця 43. Диференціально-діагностичні ознаки ураження зіва при інфекційних хворобах

Ознаки

Дифтерія

Інфекцій­ний моно­нуклеоз

Скарла­тина

Ангіна

стреп­тококова

Сіманов-ського-Венсана

Початок хвороби

гострий

підгострий

гострий

гострий

гострий

Характер гарячки

виражена або помірна

виражена

вира­жена

вира­жена

помірна

Тривалість гарячки

4-10 днів

5-15 днів

3-9 днів

5-7 днів

3-5 днів

Колір шкіри обличчя

блідий, ціаноз

блідий

гіпере­мія

гіпере­мія

гіперемія

Гіперемія зіва

помірна

помірн

різка

різка

помірна

Збільшення мигдаликів

значне

помірне

помірне

помірне

не спос­терігається

Характер нальоту

фібри­нозно-плівчастий

гнійно-фо­лікулярний

гнійно-фоліку­лярний

гнійно-фоліку­лярний

некротичний детрит

Поширення нальоту за межі мигдаликів

харак­терне

можливе

неха­рактерне

не спос­теріга­ється

можливе

Колір нальоту

грязно-сірий

жовто-білий

жовто-білий

жовто-білий

грязно-сірий

Розташу­вання нальоту

на по­верхні мигдаликів

у лакунах, фолікулах

у лаку­нах, фо­лікулах

у лаку­нах, фо­лікулах

на виразковій поверхні

Біль у горлі

помірний

помірний

різкий

різкий

помірний

Збільшення лімфатич­них вузлів

підще­лепних

поширена лімфо-денопатія

підще­лепних

підще­лепних

підщелепних

Парез м'якого піднебіння

характер­ний

не спосте­рігається

не спос­теріга­ється

не спос­теріга­ється

не спос­терігається

ся. Після її відторгнення залишаються кровоточиві ерозії та вираз­ки.

Діагностика грунтується на результатах бактеріологічного дослідження, проведенні реакції пасивної гемаглютинації. Дифтерію зіва слід диференціювати зі скарлатиною, інфекційним мононуклео­зом, ангіною стрептококовою та Сімановського—Венсана (табл.43).

Лікування . Для місцевого лікування слід застосовувати антисептичні, знеболювальні і кератопластичні засоби.

Грибкові хвороби слизової оболонки ротової порожнини

Кандидоз — хвороба, яка спричиняється дріжджеподібними гри­ами роду Candida. Спостерігається в будь-якому віці, проте частіше у дітей та осіб похилого віку.

Хронічний гіперпластичний кандидоз

Етіологія. Патологічні зміни спричиняють Candida albicans, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis. Частіше серед них ура­жує слизову оболонку Candida albicans. Гриби роду Candida постійно вегетують у ротовій порожнині і вважаються за умовно-патогенні. Згідно з даними різних авторів, гриби роду Candida виявляються на слизовій оболонці ротової порожнини у 60—70% обстежених здоро­вих осіб. Підвищення патогенних властивостей гриба у ротовій по­рожнині залежить від імунобіологічного стану організму дитини і порушення мікробної рівноваги у ротовій порожнині.

Кандидозний стоматит може виникнути у дітей, ослаблених унаслідок інфекційних хвороб, токсичної диспепсії, тривалих розладів функції травного каналу, порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет) та ін. Особливо слід відзначити роль у патогенезі кандидозу антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, кортикостероїдів. Під 'їх впливом змінюється симбіоз мікрофлори ротової порожнини, шкіри, кишок, що сприяє активізації і розмноженню умовно- патогенної мікрофлори. У складі кишкової флори зменшується кількість біфідо-і лактобактерій, майже до повного їх знищення. Унаслідок цього при­гнічуються імунобіологічні сили організму, порушуються процеси травлення, всмоктування та інші види обміну, знижується рівень зас­воєння заліза, кальцію. Порушується вітаміноутворювальна функ­ція кишкової мікрофлори. Це певною мірою також сприяє підвищен­ню патогенності грибів роду Candida.

У новонароджених і немовлят гострий кандидозний стоматит (пліснявка) виникає при проходженні через інфіковані пологові шля­хи матері, зараженні через предмети, що оточують дитину (посуд тощо), сосок груді матері, інфіковані руки медичного персоналу по­логового будинку. Сприяють розвиткові кандидозного стоматиту кисла реакція слини у грудних дітей і травмування у них ніжної сли­зової оболонки ротової порожнини.

Недотримання вимог гігієни ротової порожнини, запальні про­цеси в ній, каріозні зуби, наявність ортодонтичних апаратів сприя­ють розвиткові мікозу.

Клініка. Прояви кандидозу слизової оболонки різноманітні. Розрізняють гостру і хронічну форми кандидозного стоматиту.

Гострий кандидозний стоматит (пліснявка) розвивається переважно у дітей грудного та раннього віку. Він проявляється утворен­ням на запаленій слизовій оболонці білого нальоту. Наліт нагадує зсіле молоко, він дещо підвищується над рівнем запаленої слизової оболонки ротової порожнини. Колір нальоту поступово змінюється від молочно-білого, до сірого та жовтуватого.

Гострий кандидозний стоматит частіше має гіперпластичну і атрофічну форми, легкий, середньотяжкий і тяжкий ступінь важкості.

У разі гіперпластичної форми легкого ступеня наліт локалізуєть­ся на окремих ділянках (язиці, губах, щоках), має вигляд окремих білих крапок, легко знімається і залишає після себе гіперемійовану слизову оболонку. За умови раціонального лікування хвороба триває 5—7 днів.

Середньотяжкий ступінь характеризується виникненням плівчастого нальоту на значних ділянках язика, слизової оболонки щік і губів, іноді на твердому піднебінні. Він важко знімається, залишаючи після себе болючу ерозивну поверхню.

Для гострого кандидозного стоматиту тяжкого ступеня харак­терне утворення плівчастого нальоту майже на всій поверхні слизо­вої оболонки ротової порожнини; при цьому ушкоджуються тверде і м'яке піднебіння, мигдалики, горло. Наліт щільний, з ознаками інфільтрації прилеглих тканин. У кутах рота спостерігаються міко-тичні заїди — неглибокі тріщини, ерозії, вкриті білуватим нальотом. При тяжкому кандидозі в окремих дітей може бути виявлено ура-

ження верхніх дихальних шляхів, сечового міхура, зовнішніх стате­вих органів (мал. 34 — див. кольорову вклейку).

Гострий кандидоз може перебігати також у вигляді атрофічної форми. У таких хворих слизова оболонка значно гіперемійована, яскраво-червоного кольору, суха, болюча, пекуча.

При хронічному перебігові кандидозного стоматиту у дітей за­лежно від локалізації найчастіше він виявляється у вигляді глоситу, ангулярного хейліту або стоматиту. На язиці наліт жовтого або світло-коричневого кольору, щільно з'єднаний з тканиною язика. Хронічні мікотичні заїди спостерігаються у дітей дошкільного і шкільного віку. У таких дітей часто спостерігаються декомпенсована форма карієсу, патологічна форма прикусу, вони вживають багато вуглеводів. У ку­тах рота утворюються глибокі тріщини з щільними краями. Шкіра в цих місцях може бути гіперемійована, з проявами мацерації. При відкритому роті у дитини виникають болючість і кровотеча.

У деяких хворих проростання дріжджеподібних грибів углиб тканин призводить до утворення шільних гранульом. Підщелепні і шийні лімфатичні вузли збільшені і болючі.

Діагностика кандидозу грунтується на даних клінічної картини і мікроскопічного дослідження, за допомогою якого виявляються окремі колонії гриба, його клітини та псевдоміцелій.

Лікування. При лікуванні кандидозу слизової оболонки ротової порожнини у дітей грудного віку слід дотримуватись суворо­го гігієнічного режиму матері й дитини. Усі предмети догляду за ди­тиною потрібно кип'ятити. Сосок груді матері перед годуванням тре­ба мити перевареною водою, обробляти 1% розчином натрію гідро­карбонату. Після місцевого лікування слід застосовувати 1—2% вод­ний розчин метиленового синього, брильянтового зеленого, 10—20% розчин бури в гліцерині.

При кандидозному стоматиті, який важко піддається лікуван­ню, застосовують суспензію ністатину в гліцерині (Nystatini 1000 000 ОД, Glycerini 5,0, Aq. destillatae 5,0) 3—4 рази на добу. Для запобіган­ня травмуванню слизової оболонки ротової порожнини лікувальні засоби вносять через соску.

У дітей старшого віку для місцевого лікування також застосову­ють багаторазові (5—6 разів на добу) зрошення ротової порожнини

(2—5% розчин натріюгідрокарбонату, бура в гліцерині, йодинол —Jodi puri 1,0, Kaliijodati 2,0, Glycerini 50,0).

При середньотяжкому перебігу хвороби разом з лужними пре­паратами доцільно призначати місцеве протимікозні полієнові ан­тибіотики у вигляді мазі: ністатинової (в 1 г— 100 000 ОД), левори-нової(в1г—5000000Д),мікогептинової(в1 г—150000Д),амфоте-рицину В (в 1 г — ЗО 000 ОД). Зазначені препарати доцільно також застосовувати у вигляді аплікацій, зрошень, інгаляцій (150 000 ОД ністатину розчинити в 5 мл 0,25% розчину новокаїну або дистильо­ваної води, 200 000 ОД леворину — в 5 мл дистильованої води, 25 000 ОД мікогептину — в 5 мл води). Інгаляції протигрибкових антибіо­тиків проводять 2-3 рази на день протягом 10—15 днів.

Останнє десятиріччя можна по праву назвати ерою азольних сполук у лікуванні кандидозу. Для лікування кандидозних уражень використовують імідазольні, біо- і тріазольні речовини — канестен (клотримазол), кетоконазол (нізорал), міконазол (дактарин). Ліку­вання клотримазолом у вигляді 1% мазі або 1% розчину 3—4 рази на день протягом 7—10 днів дає достатній ефект. Цей препарат має про­тигрибкову дію, а також антибактеріальні (антистафілококові і ан-тистрептококові) властивості.

Якщо при бактеріологічному дослідженні, крім дріжджеподіб­них грибів, виявляється змішана флора, доцільно застосовувати та­кож сангвіритрин і декамін.

Для лікування кандидозу слизової оболонки ротової порожни­ни середньотяжкого і тяжкого ступеня, особливо за наявності симп­томів кандидозного дизбактеріозу, використовують букальний гель дактарин. Призначення його в дозі 1,25—5,0 мл 4—6 разів на день протягом 7—14 днів дозволяє помітити клінічний перебіг захворю­вання,. а також знизити ризик виникнення хронічної форми канди­дозу (Н.О.Савичук, 1997).

У разі тяжкого перебігу хвороби етіотропні препарати призна­чають як місцеве (аплікації, зрошення, інгаляції), так і загальними способами. Доза препарату для прийому всередину залежить від віку дитини.

У разі важкого перебігу гострої та хронічної форм кандидозу слизової оболонки ротової порожнини використовують лімфотроп-ну терапію протигрибковими антибіотиками (А. В. Шумський і співавт., 1996).

Ураховуючи значну імунозалежність хронічних кандидозних інфекцій, до складу комплексної терапії хворих слід включати іму-номодулятори — левамізол (Е.В.Гюллинг, В.І.Шматко), тималін і вілозен (Н.О.Савичук, 1992). Ці препарати застосовують у вигляді 1% розчину для зрошення слизової оболонки ротової порожнини по 0,5—1,0 мл 3—5 разів на день протягом 5—10 днів.

До комплексної схеми лікування при кандидозі мають входити препарати вітамінів групи В (тіамін, рибофлавін, кальцію пантоте-нат, піридоксин), вікасол.

У разі виявлення кишкового дизбактеріозу, особливо після прий­мання антибіотиків, слід призначати бактеріальні еубіотики: лакто-бактерин, колібактерин, біфідобактерин, біфікол, йогурт.

Усім хворим призначають дієту, що містить вітаміни, мікроеле­менти (фрукти, овочі, кольорову капусту, гречану кашу, молочні про­дукти) і обмежус вживання вуглеводів.

Для зменшення ймовірності інфікування грибами роду Канди-да потрібний гігієнічний догляд за ротовою порожниною, полоскан­ня розчином натрію гідрокарбонату і використання борогліцерино-вої пасти.

Профілактика передбачає санацію ротової порожнини і носової частини горла, раціональну дієту з виключенням легкозас­воюваних вуглеводів, гігієнічний догляд за ротовою порожниною з полосканням її розчином натрію гідрокарбонату, надто в період прий­мання антибактеріальних препаратів, а також у дітей, які носять ор-тодонтичні апарати. У разі тривалого приймання антибіотиків по­трібно призначати протигрибкові препарати, вітаміни, проводити бак­теріологічний контроль мікрофлори кишок.

Для профілактики пліснявки у новонароджених потрібна перед-пологова санація у вагітних, велике значення має дотримання сані­тарно-гігієнічного режиму в пологових будинках.