Диагностические ошибки вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы
Реакция пациента на горячие и холодные раздражители дает врачу информацию о состоянии пульпы. Ошибки в диагностике могут возникать при отсутствии реакции пациентов на температурные раздражители. Чаще всего такая реакция свидетельствует о гибели пульпы (некроз пульпы, хронический периодонтит), но возможно, что пульпа жива, просто дает ложноотрицательную реакцию из-за значительной выработки репаративного дентина, недавно перенесенных травм или премедикации пациента. В некоторых случаях при жалобах на боли от раздражителей не учитывается их продолжительность и давность возникновения. Небрежно собранный анамнез приводит к ошибке в диагнозе: вместо диагноза «пульпит» ставится диагноз «глубокий кариес». Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда от раздражителей появляются длительные ноющие боли, что характерно для хронического пульпита. Диагноз «пульпита» может быть подтвержден ЭОД, однако и клинических данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы.
При отсутствии жалоб на боли и наличии полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз «кариес дентина». Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной «безболезненности» без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательного обследования. При кариесе дентина чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при перкуссии зуба и пальпации слизистой в области переходной складки. Ошибка в диагностике зачастую приводит к необходимости хирургического лечения.
Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании кариозных полостей, и пути их устранения
Возможные ошибки при эстетической реставрации зубов можно условно разделить на следующие группы:
диагностические;
манипуляционные (врач, ассистент);
технические (при транспортировке, хранении пломбировочного материала).
Манипуляционные врачебные ошибки могут встречаться при:
препарировании кариозной полости;
восстановлении дефекта твердых тканей;
окончательной обработке реставрации.
При препарировании кариозных полостей возможно совершение следующих ошибок:
В большинстве случаев лечение кариеса сводится к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания. У всех пациентов должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения.
Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фиссур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием.
Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне кариозной полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой при нормальном краевом ее прилегании измененного в цвете участка, который увеличивается в размере. Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали, измененного дентина с последующим пломбированием.
Отсутствие этапа профилактического расширения по показаниям может также привести к возникновению вторичного кариеса.
Ошибки при формировании полости. Этап формирования полости необходимо проводить одновременно с проверкой окклюзионных контактов (край полости не должен попадать на границу окклюзионного контакта).
Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования. Часто это происходит в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуется проводить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или ее сохранению.
Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности при вскрытии полости II класса). Указанная ошибка — следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности. Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта.
Скол эмали может происходить, если эмаль не имеет достаточно дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол достигает дентина, то проводят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы с последующим полным ее восстановлением.
Вторичный кариес — возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Это может быть следствием недостаточного препарирования или некачественного пломбирования. В большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и делать реставрацию (ставить новую пломбу).
Неграмотное скашивание и сглаживание эмали. Недостаточное скашивание эмали может привести к ухудшению адгезии, а в дальнейшем к нарушению краевого прилегания. При маленьком скосе на фронтальной группе зубов будет ухудшаться эстетика реставрации (заметен переход с пломбировочного материала на ткани зуба). Напомним, что при оперативной обработке полостей на молярах и премолярах существует несколько точек зрения в отношении скоса эмали:
на жевательной поверхности рекомендуется скос в 41 (для усиления адгезии, для улучшения эстетики);
не рекомендуется делать скашивание эмали (R. Jordan, 1993).
В клинической практике мы препарируем скос у пациентов с повышенной стираемостью тканей зуба, патологией прикуса, с бруксизмом. Если скос существенно ослабит стенки и бугры зуба, то скашивание также не производится.
При препарировании фронтальной группы зубов:
скос должен быть не более 2 мм (рис. 2);
с нечеткими контурами (лучше волнистыми);
г
лубокий
у основания полости (на всю толщину
эмали) (рис. 3).
Рис. 2. Скос (не более 2 мм) при препарировании фронтальной группы зубов
а б в
Рис. 3. Различные формы препарирования полостей III класса:
а — при классическом препарировании вход выполняют с небной поверхности. Удаляют кариозные ткани и алмазными финирами скашивают эмаль зуба шириной 0,5 мм. Эмаль с губной поверхности сохраняют и скашивают стальной полоской со шлифующим покрытием. При этом точку контакта со смежным зубом максимально сохраняют. После кондиционирования эмали и нанесения бондинга эта зона после успешного завершения пломбирования герметизирована и тем самым защищена от вторичного кариеса; б — препарирование полостей III класса, заканчивающихся на шеечной поверхности в зоне зубного цемента или дентина, в эмалевой области выполняют аналогично; в шеечной области необходимо выполнить дополнительные ретенционные канавки небольшим шаровидным алмазным бором; в — при препарировании кариозных поражений на губной поверхности вход в полость выполняют с губной поверхности с последующим круговым скашиванием
Ошибки, возникающие при реставрации амальгамой, возникают при формировании кариозной полости (рис. 4).
Во-первых, чем больше удаляется тканей зуба, тем слабее становится зуб. Амальгама действует как эффективный заполнитель места, но поскольку она не имеет адгезивных свойств, она не помогает в укреплении нижележащих структур зуба. Следовательно, всегда следует придерживаться методики минимального удаления тканей зуба.
В
о-вторых,
при препарировании эмали угол
полость–поверхность следует делать
больше 70,
близким к 90,
что оптимально для амальгам, поскольку
острый угол увеличивает вероятность
их краевого нарушения.
Рис. 4. Препарирование кариозной полости под пломбу из амальгамы
В настоящее время диагностику при заболеваниях твердых тканей зубов нельзя назвать совершенной. По данным литературы, традиционные методы диагностики позволяют выявлять кариозные поражения с вероятностью 50–60 %.