Диагностика
1. Объективное обследование детей:
— пальпация почек (увеличение размеров при пиелонефрите);
— измерение артериального давления (артериальная гипертензия наблюдается при обструкции мочевых путей и рефлюкс-нефропатии);
— осмотр наружных гениталий (для исключения вульвита и баланита), поясничной и надлобковой областей.
2. Учет ритма и объема спонтанных мочеиспусканий (табл. 1) для выявления дизурического синдрома.
3. Общий анализ мочи — лейкоцитурия, минимальная протеинурия (при пиелонефрите), негломерулярная эритроцитурия (при остром цистите).
В амбулаторных условиях экспресс-диагностика мочи при помощи тест-полосок позволяет выявить лейкоцитурию, эритроцитурию, протеинурию, бактериурию в свежевыпущенной моче.
4. Изучение типа лейкоцитурии — для ИМС характерна нейтрофильная лейкоцитурия.
5. Бактериологическое исследование мочи с определением микробного числа. Нужно учитывать тот факт, что положительные результаты бактериологического исследования мочи удается получить не всегда из-за перехода бактерий в L-формы и протопласты.
6. Определение активности воспалительного процесса — повышение С-реактивного белка, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз (табл. 2).
7. Консультация гинеколога для диагностики вульвовагинита и при рецидивирующим течении ИМС редких возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, грибы), которые часто протекают как микст-инфекция с бактериальной флорой.
8. Соскоб на энтеробиоз — острый уретрит или вульвовагинит могут быть вызваны острицами.
9. Оценка функционального состояния почек — креатинин крови, проба по Зимницкому.
10. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы проводится при первом эпизоде ИМС. При пиелонефрите можно выявить увеличение размеров почки, повышение эхогенности стенок лоханки.
В качестве клинических критериев диагностики пиелонефрита в отличие от инфекции нижних мочевых путей выбирают следующие: повышение температуры тела более 38,5 °С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 35 мм/час, снижение концентрационной функции почек по данным пробы по Зимницкому, стойкая протеинурия, асимметричность поражения почек по данным УЗИ.
Для ранней диагностики пиелонефрита наиболее перспективным представляется определение содержания прокальцитонина (ПКТ) в крови. При системном воспалении бактериальной этиологии происходит повышение концентрации ПКТ, поскольку под влиянием эндотоксина и цитокинов ингибируется протеолитический процесс образования кальцитонина из ПКТ и избыток последнего высвобождается в кровь. Повышение уровня ПКТ > 0,5 нг/мл является предиктором пиелонефрита с чувствительностью 100 %, специфичностью 87 %.
Высокой чувствительностью и специфичностью диагностики локализации ИМС обладает статическая нефросцинтиграфия с 99Тс-DMSA, позволяющая установить наличие паренхиматозных изменений в почках.
Лечение
Ведущим в терапии ИМС является ликвидация бактериальной инфекции, которая в большинстве случаев представлена грамотрицательными микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (E.coli — 41,3–83,3 %, Klebsiella — 5–8 %, Proteus — 2,3–8,5 %, Enterobacter — 5,7–12,7 %, Enterococcus — 3–12,3 %). Поэтому препаратами выбора в эмпирической терапии являются цефалоспорины ІІ и ІІІ поколений.
Объем, характер и длительность лечения определяются уровнем поражения мочевой системы.
Амбулаторное лечение ИМС проводится детям без нарушения общего состояния, при отсутствии дегидратации и гипертермии, с признаками поражения нижних мочевых путей. Показано пероральное применение одного из следующих препаратов: цефиксим (цефикс), цефтибутен (цедекс), цефуроксим (цефутил, зиннат), нитрофураны (фурамаг, фурагин), фосфомицин (монурал). Длительность антибактериальной терапии при первом эпизоде цистита составляет 5 дней, при втором эпизоде — 7 дней.
Антибактериальная терапия при пиелонефрите строится в зависимости от степени активности заболевания (табл. 2). При установлении ІІ или ІІІ степени активности пиелонефрита, сопровождающихся нарушением общего состояния, лечение проводится в условиях стационара. Поскольку бактериологический посев мочи требует времени, а начало терапии откладывать недопустимо, у больных с пиелонефритом стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически. Наиболее оправданными в качестве эмпирической терапии пиелонефрита являются цефалоспорины ІІІ поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон). При ІІІ степени активности заболевания показано внутривенное введение данных антибиотиков в течение 3–5 дней с последующим переходом на пероральный прием цефалоспоринов ІІІ поколения (цефиксим, цефтибутен). При І–ІІ степени активности пиелонефрита лечение проводится цефалоспоринами ІІ–ІІІ поколения в пероральной форме.
Стандартная длительность терапии пиелонефрита антибиотиками составляет не менее 14 дней. Затем больной в течение 10–14 дней получает нитрофураны (фурагин, фурамаг).
При сохранении интоксикации, гипертермии более 3 дней проводят смену антибиотика. К альтернативным препаратам относят: защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины IV поколения (цефепим), комбинированные препараты (цефтриаксон/сульбактам, цефоперазон/сульбактам), аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин).
Следует отметить, что применение триметоприма/сульфаметоксазола, нефторированных хинолонов (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота, нитроксолин, 5-НОК) ограничивает отмеченное в последние годы снижение их активности в отношении грамотрицательной флоры. Фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в педиатрии назначаются лишь при наличии полирезистентной грамотрицательной флоры, синегнойной палочки, а также по жизненным показаниям.
В терапию ИМС дополнительно включают лекарственные растения, хотя в контролируемых клинических исследованиях их эффективность не доказана. Используются растения с мочегонным (можжевельник, петрушка, листья березы, полевой хвощ), противовоспалительным (клюква, листья брусники, толокнянки, груши и др.), литолитическим (почечный чай, шиповник, василек, крапива и др.) действием. Широкое распространение в настоящее время получили фитопрепараты (канефрон Н, цистенал, уролесан, фитолизин, цистон), которые назначают в период снижения активности ИМС, а также с профилактической целью.