Наиболее частые причины острой абдоминальной боли

Хирургическая патология	Гастроэнтрологическая патология	Экстраабдоминальная патология
Острый аппендицит Остры холецистит Кишечная непроходимость Острый панкреатит Перфоративная язва Ущемленная грыжа Тромбоз мензентериальных сосудов Перитонит любой этиологии Острый мезаденит Разрыв овариальной кисты Внематочная беременность Воспалительные заболевания гениталий Опухоли брюшной полости Расслаивающая аневризма брюшной аорты	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Гепатиты различной этиологии и цирроз печени Гастриты Энтериты и колиты Дискинезии кишечника и желчевыводящих путей Болезнь Крона Кишечные инфекции и кишечные токсикоинфекции Хронический панкреатит Атония желудка и хронические нарушения дуоденальной проходимости	Органные: Инфаркт миокарда Пневмония Базальный плеврит Острый перикардит Опоясывающий лишай Острый пиелонефрит Заболевания позвоночника и тазобедренного сустава: Системные: Системные: Диабетический кетоацидоз Тиреотоксический криз Острая и вторичная порфирия Спинная сухотка Отравления свинцом или таллием Системные васкулиты Болезнь Вебера – Крисчена (ненагнивающийся панникулит) Периодическая болезнь Уремия Лейкозы

Среди этих заболеваний важнейшее место занимает острая хирургическая патология. Исход острого хирургического заболевания зависит от своевременности оперативного вмешательства, а значит, от своевременности диагностики и госпитализации в специализированное лечебное учреждение. В связи с этим состояния, сопровождающиеся внезапно возникающими болями в животе в сочетании с перитонеальными симптомами, целесообразно объединять в понятие «острого живота», а абдоминальная боль является ургентным симптомом до тех пор, пока не будет отвергнута острая хирургическая патология. То есть «острый живот» – понятие мульти­дис­циплинарное, а не чисто хирургическое, тем более что большая часть больных в итоге не нуждается в хирургическом лечении.

1.2. Дифференциальная диагностика острых заболеваний брюшной полости

Основным симптомом симптомокомплекса «острый живот» является абдоминальная боль, которая требует тщательного анализа и детализации для решения дифференциально-диагностических проблем.

Бо­ли в животе во многих случаях являются непосредственным поводом для обращения к врачу и отличаются зна­чительным клиническим много­образием. По И.П. Павлову, био­логический смысл боли состоит «в отбрасывании всего, что угрожает жизненному процессу». Любое болевое ощущение в конечном счете формируется в центральной нервной системе. Нервное возбуждение, инициированное раздражением периферических рецепторов боли (ноцирецепторов), по проводящим путям передается в рети­кулярную формацию ствола мозга и таламус, где трансформируется в соответствующее ощу­щение, спроецированное на определенную область. Ноцирецепторы возбуждаются посредством биологически активных веществ (кинины, гистамин, ионы и др.), которые проникают в межклеточные пространства в результате нарушения проницаемости клеточных мембран под воздействием того или иного повреждающего фактора (механическое, химическое, термическое повреждение, перерастяжение и др.).

Болевые ощущения, связанные с раздражением париетальной брюшины, могут возникать как внезапно (например, при перфорации полых органов), так и постепенно (например, острый аппендицит). Для них характерна довольно четкая локализация с постепенным увеличением интенсивности и распространенности, усиление при повышении внутрибрюшного давления (например, при кашле, рвотных движениях, натуживании) или механическом давлении на участки живота. Перитонеальные боли не склонны к самопроизвольному исчезновению, хотя иногда уже в терминальных стадиях перитонита интенсивность их может уменьшаться, что связано с истощением механизмов формирования боли.

Важным подспорьем при диагностике болей перитонеального происхождения являются данные объективного исследования. Вынужденное неподвижное положение больных (нередко симптом «ваньки-встаньки»), зоны гиперестезии передней брюшной стенки или пальпаторная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), симптомы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина – Блюмберга), симптомы эндогенной интоксикации значительно облегчают диагностику. Во всех случаях выявления перитонеальных болей показания к госпитализации являются абсолютными, даже если нельзя четко верифицировать диагноз.

Независимо от висцерального или соматического происхождения боли всегда необходим ее тщательный и взвешенный анализ, оценка анамнестических данных и объективное обследование больного. Необходимо выяснить не только особенности последнего приступа заболевания, но и предшествующие ему симптомы. Впервые возникшая, внезапная, без видимой причины боль в животе заслуживает особого внимания врача. Большое клиническое значение имеет и интенсивность боли (например, кинжальная боль при перфоративной язве желудка), и ее постоянство (постоянная боль чаще всего связана с поражением брюшины).

Анализ локализации боли в животе позволяет с той или иной степенью вероятности заподозрить поражение того или иного органа (табл. 2).

Таблица 2.