Лечение

Основные принципы. Возможности лечения больных эндометриозом постоянно расширяются, потому клиницист может встречаться с определенными трудностями в выборе оптимальной тактики. Лечение нужно направлять на достижение конкретной цели, учитывая желание пациентки. Оно также должно Основываться на установленной эффективности, однако нужно четко установить распространенность заболевания. Как уже упоминалось, лапароскопия является “золотым стандартом” для диагностики и установления стадии заболевания. При обследовании бесплодных пар следует исключить другие причины: сочетание мужского и женского бесплодия случается в 40%.

Выжидательная тактика.Традиционно лечение бесплодия при I (начальной) и II (умеренной) стадиях эндометриоза начинают с выжидательной тактики. Отдельные исследователи сообщают, что при этом частота оплодотворения колеблется в пределах 55—75% у пациенток, в которых лапароскопически подтвержден диагноз. Эти результаты существенно не отличаются от данных, полученных при медикаментозном и хирургическом лечении. Следовательно считают, что пациентки с I и II стадиями эндометриоза должны быть под надзором в течение 5—12 месяцев. Заметим, что выжидательная тактика не означает абсолютного отказа от любого лечения: дополнительные факторы, например, нарушения овуляции требуют соответствующей корекции.

Выжидательная тактика не оправдана при лечении распространенных форм заболевания (III и IV стадии) у пациенток с бесплодием, выраженным болевым синдромом или их сочетанием. Хирургическое лечение значительно увеличивает частоту наступления беременности у пациенток со средней и тяжелой формами заболевания в сравнении с выжидательной тактикой. Поскольку эндометриоз является прогрессирующим состоянием, нецелесообразно откладывать лечение боли независимо от стадии заболевания. Пациентки, которые обратились к врачу, чтобы избавиться от сильной боли, должны четко определить для себя перспективы лечения с учетом будущей репродуктивной функции.

Консервативное хирургическое лечение. Хирургическая тактика является одним из самых распространенных методов начального лечения эндометриоза. Консервативная хирургия имеет целью сохранить или даже улучшить репродуктивную функцию путем разрушения или удаления эндометриоидних очагов или эндометриом (высечка, электрокоагуляция, лазерная коагуляция) с сохранением репродуктивных органов. Названные процедуры могут проводиться во время диагностической лапаротомии и лапароскопии. Часто рядом с основными манипуляциями проводятся дополнительные вмешательства: разъединение наростов, фиксация матки и яичникив, создание дубликата маточно-крестцовых связок, пресакральная нейроэктомия, пластика маточных труб. Целесообразность этих мероприятий по лечению бесплодия и улучшению самочувствия больных остается сомнительной. Известно, что эндометриоидные очаги возникают повторно в 28% пациенток через 18 месяцев после отмеченного лечения и в 40% — через 9 лет.

Эффективность адгезиолиза также вызывает сомнения, поскольку сращения возникают повторно примерно у 50% пациенток. Риск рецидива возрастает при наличии воспалительного процесса и обширных десерозованых поверхностей органов. Использование декстрана и физиологического раствора может предотвратить образование сращений (метод интраперитонеальной гидрофлотации). Однако, несмотря на относительную эффективность этих мер, уже через 3 месяца после операции у пациенток обнаруживают повторные сращения. Хотя нет достоверных доказательств эффективности лапароскопичного адгезиолиза, почти у половины пациенток восстанавливается нормальная анатомия органов малого таза после этой процедуры.

Проведено немало исследований для оценки влияния консервативного хирургического лечения на болевой синдром. Хотя данные и противоречивые, сообщается об улучшении самочувствия в 61-100% пациенток.

Для подавляющего большинства пациенток основной мотивацией для консервативного хирургического лечения является желание восстановить плодовитость. Хотя названный метод действительно широко применяется в лечении бесплодия, его эффективность для этого все еще требует доказательств. Согласно предварительным данным беременность наступает в 52% случаев после применения описанной тактики. Анализ литературных данных позволяет разработать рациональный подход к лечению различных стадий эндометриоза, установить, для каких пациенток консервативная хирургия имеет больше оснований. При начальной и умеренной стадии заболевания эффективность такого лечения существенно не отличается от выжидательной тактики и лечения даназолом. Однако при тяжелых формах эндометриоза консервативное хирургическое лечение значительно эффективнее, чем два последних метода.

Как уже было отмечено, диагностическая лапароскопия является методом выбора для установления диагноза эндометриоза. Совершенствования диагностической аппаратуры и роста опыта специалистов все больше расширяет возможности для оперативной лапароскопии при установлении диагноза. В одном из проспективных исследований было показано, что лапароскопическая каутеризация эндометриоидных очагов на ранней стадии заболевания увеличила частоту наступления беременности по сравнению с выжидательной тактикой. Однако преимуществам лапароскопической или традиционной хирургии в лечении бесплодия, вызванного эндометриозом, все еще ??не доказано. Сейчас нежелательных последствий лапароскопической консервативной хирургии не обнаружено, и это является решающим для распространения метода среди специалистов с соответствующей подготовкой.

Радикальное хирургическое лечение. Радикальным хирургическим лечением болевого синдрома при эндометриозе является абдоминальная экстирпация матки с придатками. Этот метод рекомендуется для пациенток, у которых медикаментозный и консервативный хирургический методы лечения оказались неэффективными и могут согласиться с репродуктивной функции. Такой подход может быть и начальным методом лечения у женщин с тяжелой формой заболевания, которые иначе потребовали бы постоянной длительной фармакотерапии, при условии, что они не хотят сохранить репродуктивную функцию. После экстирпации матки с придатками и максимально возможном удалении эндометриоидных очагов болевой синдром исчезает у 90% пациенток. Во время операции нужно обращать внимание на максимальное удаление эндометриоидных имплантатов. Кроме того, хирург должен быть готов к возможности поражения желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

У пациенток с незначительным поражением яичников эндометриоидных имплантатами или сращениями можно применить консервативный подход. Риск рецидива заболевания и повторной операции при сохранении хотя бы одного яичника составляет 8%. При III и IV стадиях заболевания риск рецидива без оофоректомии достигает 44%. Таким образом, сохранение яичников целесообразно при I и II стадиях заболевания у молодых женщин, которые могут согласиться на возможную повторную операцию. При выраженном эндометриозе яичников или значительном их привлечении в спаечный процесс оофоректомия должна быть необходимым компонентом операции.

После радикального хирургического лечения всем женщинам рекомендуется заместительная терапия эстрогенами. Риск рецидива заболевания составляет при этом 0-5%, если патологический процесс локализовался только в органах малого таза, однако достигает 18% при поражении кишечника. Известные преимущества заместительной терапии эстрогенами значительно превышают риск рецидива, поэтому она рекомендуется подавляющем большинстве пациенток после оофоректомии (0,625 мг конью-гованого эстрогена или его аналогов). Добавление описанной терапии прогестинов не имеет существенных преимуществ. Пациентки, принимающих эстрогены, должны регулярно проходить обследование, чтобы вовремя отменить препарат в случае рецидива заболевания.

Гормональная терапия. Оральные контрацептивы – представляют собой таблетки, которые содержат женские половые гормоны. Прием таких препаратов с целью контрацепции включает 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструация. Прием оральных контрацептивов с целью лечения эндометриоза осуществляется постоянно, без перерыва для менструации. Таким образом, искусственно воссоздается менопауза – состояние, при котором яичники не функционируют и менструация отсутствует. Особое место среди оральных контрацептивов занимает препарат Жанин, который применяют в лечении эндометриоза. Жанин подавляет овуляцию (выход яйцеклетки из яичника) и способствует уменьшению размеров очагов эндометриоза.

Даназол – это лекарственное средство, которое по строению идентично мужским половым гормонам. Даназол способствует угнетению функции яичников, тормозит овуляцию (выход яйцеклетки из яичника) и препятствует разрастанию эндометрия. Дозы препарата назначаются лечащим врачом. Так как Даназол действует подобно мужским половым гормонам, он может иметь некоторые побочные эффекты: снижение тембра голоса, увеличение массы тела, повышенное оволосение, появление угрей, уменьшение объема молочных желез и др.

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Декапептил Депо и др.) – это лекарства со сложным механизмом действия, которые,  в конечном счете, приводят к угнетению функции яичников и уменьшению количества половых гормонов. Золадекс и Декапептил Депо выпускаются в виде инъекций, которые вводят в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней в течение 6 месяцев. Одним из побочных эффектов таких препаратов является остеопороз, который развивается у некоторых женщин при длительном (более 3 месяцев) применении препарата.

Прогестагены, или гормоны беременности (Чарозетта, Дюфастон и др.) – это гормональные препараты, которые содержат очень низкие дозы прогестагенов (гормонов беременности). Эти гормоны подавляют овуляцию (выход яйцеклетки из яичника) и понижают содержание женских половых гормонов, стимулирующих рост эндометрия.

Выводы

Эндометриоз является заболеванием с до конца невыясненным патогенезом, основными симптомами которого являются боль с локализацией в малом тазу и (или) бесплодие. Заболевания с высокой вероятностью можно заподозрить на основании анамнеза и физикальных исследований. Возможности ЯМР и ультрасонографии в диагностике эндометриоза ограничены, однако оба упомянутые методы ценны для диагностики опухолей с локализацией в приложениях матки. "Золотым стандартом" диагностики эндометриоза и определения стадии заболевания согласно классификации AFS является лапароскопия. После подтверждения диагноза многие хирурги рассматривают консервативное хирургическое лечение методом выбора, поскольку при этом ликвидируются эндометриоидные имплантаты. Хотя заболевание часто рецидивирует, большинство пациенток с болевым синдромом после упомянутой манипуляции чувствуют значительное улучшение самочувствия. Однако доказано, что после ликвидации эндометриоидных очагов улучшается фертильность. У пациенток с III и IV стадией заболевания и бесплодием разъединения ростов в малом тазу может увеличивать частоту наступления беременности, поскольку восстанавливаются нормальные анатомические соотношения репродуктивных органов. Теперь считают, что ни один из методов лечения эндометриоза не является универсальным для ликвидации всех симптомов заболевания. Поэтому клиницисты должны информировать пациенток о перспективах каждого метода лечения и в каждом конкретном случае выбирать целенаправленную тактику.

Фармакотерапия эндометриоза повышает фертильность и, без сомнения, является эффективной в лечении болевого синдрома, ее целесообразно применять как начальную тактику у пациенток, жалующихся на боль. Как уже отмечено, консервативное хирургическое лечение во время диагностической лапароскопии часто уменьшает болевой синдром, но без дальнейшей медикаментозной терапии этот эффект кратковременный. Для пациенток с умеренно выраженной симптоматикой рекомендуют оральные контрацептивы в непрерывном режиме. Прогестины, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона целесообразно назначать при тяжелых формах заболевания. При неэффективности фармакотерапии и желании пациентки сохранить репродуктивную функцию возможно повторное оперативное вмешательство с максимальной ликвидацией эндометриоидных очагов, однако результат такого лечения является сомнительным. У пациенток с дисменореей может оказаться эффективной пресакральном нейректомия. Женщинам, у которых болевой синдром значительно ограничивает жизненную активность и не поддается медикаментозной терапии, целесообразно предложить согласиться с репродуктивной функции, поскольку для них единственным эффективным методом лечения является экстирпация матки с придатками. Лечение можно начинать с медикаментозной терапии и у пациенток с болевым синдромом при начальной и умеренной стадиях заболевания, даже если они не планируют рожать ребенка. О целесообразности консервативного хирургического лечения при лапароскопии уже упоминалось. Экстирпацию матки с придатками рекомендуют пациенткам, страдающим от боли, который не поддается фармакотерапии. Показания для оперативного лечения в этой группе значительно выше, чем у других больных. У пациенток с болевым синдромом, который значительно ограничивает жизненную активность, радикальная хирургическая тактика целесообразна в самом начале лечения. Эту же операцию можно предложить и отдельным женщинам в предклимактерическом возрасте, однако нужно помнить, что в них боль может утихнуть спонтанно с наступлением менопаузы.

В отличие от успешности фармакотерапии в лечении болевого синдрома, стратегия подавления овуляции является неэффективной для борьбы с бесплодием. Существенных преимуществ консервативной хирургической тактики для восстановления фертильности при I и II стадиях эндометриоза не подтверждено. Однако такое лечение является эффективным для пациенток с III и IV стадиями заболевания, когда выраженные анатомические изменения репродуктивных органов играют существенную роль. Всегда необходимо выявить наличие других причин бесплодия у пар, обращающихся за помощью. Тактика суперовуляции и внутриматочная инсеминация дают неплохие результаты, поэтому эти методы рекомендуют после 3-6 месяцев безуспешной выжидательной тактики. Если такое лечение окажется безрезультатным, пациенткам можно предложить оплодотворения in vitro.

ндометриоз все еще остается загадочным заболеванием, которое бросает вызов клиницистам. Нет простого алгоритма, который бы помог врачу выбрать наиболее целесообразный из многих методов терапии. До тех пор, пока окончательно не поймут патогенез заболевания, выбор лечебной тактики останется эмпирическим и будет основываться на клиническом опыте.

Список литературы

Peter Y. Lu, М. D., Steven J. Ory, М. D. Endometriosis: Current Management. Mayo Clinic Proc 1995; 70:453—463

http://www.polismed.ru/endometriosis-post002.html

http://www.megamedportal.ru/articles/ginekologiya/sovremennie_metodi_lechenija_jendometrioza.html