Клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Классическими симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются: отек, боль, болезненность при пальпации, цианоз и повышение температуры кожи конечности, расширение поверхностных вен. Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей зависят от локализации и распространенности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. Клиника широко варьирует - от отсутствия симптомов до тяжелых болей, массивного отека и даже гангрены конечности (см. приложение 1).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей нередко протекает бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба (имеется головка тромба, свободно омываемая кровью с четырех сторон) в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей развиваются, как правило, на протяжении периода от нескольких часов до одного - двух дней с начала тромбообразования. Иногда клинические проявления запаздывают почти на 2-5 суток по отношению к фактическому времени формирования тромба.

Симптомы тромбоза глубоких вен голени включают:

• отек в области стопы, лодыжек и дистальной части голени (различие в объеме (окружности) пораженной конечности, установленное с помощью измерительной ленты, по сравнению с непораженной является одним из самых достоверных признаков отека);

• болезненность при пальпации мышц голени;

• появление боли в икроножной мышце при движениях стопы в тыльном направлении;

• повышение температуры кожного покрова пораженной голени за счет увеличения кровотока по поверхностным венам и воспаления;

• появление боли, дискомфорта и напряжения в икре, особенно, когда больной сидит, стоит или ходит, а также совершает активные движения стопы в тыльных направлениях. Боли обычно уменьшаются в покое, прежде всего, если нижняя конечность приподнята;

• расширенные поверхностные вены;

Массивный тромбоз вен голени в отдельных случаях сочетается с исчезновением пульсации на периферических артериях, обусловленным их спазмом. При этом надо иметь в виду, что тромбоз вен голени может быть вторичным по отношению к закупорке артерий этой конечности.

Чем выше уровень венозного тромбоза, тем больше угроза отрыва тромба, больше размеры тромбоэмбола, тяжелее тромбоэмболия легочной артерии.

Диагностика.

Распознавание глубокого венозного тромбоза с помощью клинического обследования является недостаточно точным, так как у некоторой части этих больных заболевание протекает бессимптомно.

Основными методами специальной диагностики венозного тромбоза являются:

• дуплексное (триплексное) сканирование;

• рентгеноконтрастная нисходящая или восходящая флебография;

• сканирование с фибриногеном, меченым I¹³¹.

Допплеровское ультразвуковое исследование (см. приложение 2) может определили отличить ток крови от стаза в больших венах и указывает на проходимость вены или ее обструкцию. Исключая мышечные и глубокую вены бедра, все крупные вены нижней конечности могут быть оценены с помощью дуплексного сканирования. Хотя при использовании этого метода могут быть псевдонегативные результаты, он является простым и быстрым в скрининговых исследованиях и его точность достигает 85-90%. Исследование неиивазивно, недорого и при необходимости может быть повторено.

Восходящая флебография производится в вертикальном положении пациента путем введения контрастного вещества в вену тыла стопы. Затем выполняется серия рентгенограмм, отражающих состояние вен голени, бедра и подвздошных вен. Кардинальными признаками венозного тромбоза являются: наличие дефектов наполнения (тромбов); внезапный обрыв столба контраста; отсутствие заполнения всей венозной системы, а также отклонение или извращение кровотока. Однако при данном исследовании могут контрастироваться не все вены конечности: прежде всего - венозные синусы икроножных мышц (являющиеся наиболее распространенными местами тромбоза) и глубокая вена бедра, которая визуализируется лишь в 50% случаев. Все же флебография позволяет выявлять тромбы в 90% случаев и является, вероятно, наиболее точным методом диагностики венозных тромбозов нижних конечностей. Если она правильно выполнена, отсутствие отмеченных признаков по существу исключает тромбоз. Поскольку флебография - инвазивная процедура (возможность развития тромбоза синусов икроножных мышц), она не может часто применяться и не подходит для скрининга.

Радиоизотопная флебография: циркулирующий фибриноген, меченый I¹³¹, инкорпорируется во вновь образующиеся тромбы, которые могут быть определены при наружном сканировании вен. Однако он не позволяет определить ранее образовавшиеся тромбы, которые неактивно накапливают фибриноген. Этот метод является самым чувствительным для определения венозных тромбозов, но его использование в диагностике ограничено из-за длительности выполнения (12-24 ч). Преимуществом этого теста является возможность повторения несколько раз в течение суток, при этом можно проследить динамику тромбоза.