5. 3. Вопросы классификации и клинические формы деструктивного туберкулёза .

В классификации туберкулёза есть рубрика "фаза процесса), по которой обнаруженная форма туберкулёза с наличием деструкции должна обозначаться как "фаза распада" (например, "инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада"). Что это такое? Определяющей является соответствующая форма процесса, а наличие полости рассада характеризует степень эволюции патологического процесса, то есть, его фаза. Ещё до введения в практику САБТ патанатомы обратили внимание на существование клинической ситуации, не укладывающейся в рамки классификации.

Они (и рентгенологи) изредка наблюдали регидные каверны на фоне отсутствия специфических изменений в лёгких, характерных для какой либо формы туберкулёза. Подобные ситуации в то время были результатом неполной спонтанной инволюции процесса, когда произошло рассасывание очагов и инфильтрации, а каверна трансформировалась в ригидную. В доантибактериальное время (тридцатые- сороковые годы прошлого века) эти случаи были сравнительно редки, и предложение А. И. Струкова обозначить эту ситуацию в клинической классификации не встретили отклика.

Положение изменилось в результате широкого применения специфической антибактериальной терапии: подобные случаи стали массовыми. Это заставило в 1964 году ввести в клиническую классификацию туберкулёза новую форму – кавернозный туберкулёз.

Итак, инволюция "свежего" деструктивного процесса происходит неравномерно: воспалительные изменения рассасываются быстрее инволюции каверны. И, почти, как правило, в "биографии" подавляющего большинства деструктивных процессов наступает период в его инволюции, когда на первое место выходит регидная каверна, определяемая на фоне остаточных изменений (немногочисленные плотные очаги и умеренно выраженный фиброз) от основной формы туберкулёза (инфильтративной, диссеминированной или очаговой), "породившая" эту каверну. Как уже говорилось подобная ситуация проявляется в среднем через 6-8 месяцев лечения. Итак, сформировалась этапная форма болезни кавернозный туберкулёз лёгких.

5. 2. Кавернозный туберкулёз лёгких.

Итак, по прошествии 6-8 месяцев лечения деструктивного процесса (чаще это инфильтративная форма) мы имеем сохраняющуюся и несколько уменьшившуюся ригидную каверну, имеющую довольно характерное рентгенологическое отображение: округлой формы (нередко овальной) с ровными контурами и тонкими стенками; умеренно не конгруэнтными наружными и внутреннконтурами. Размер полости чаще от 2 до 4 см. Вторым компонентом, характеризующим кавернозную форму туберкулёза , являются остаточные изменения исходной формы болезни, на фоне которых и расположена вышеописанная полость: обычно это немногочисленные (в среднем 3-5) мелкие или средние плотные очаги на фоне умеренно выраженного пневмосклероза.

Состояние больного в это время обычно хорошее: интоксикации уже давно нет, а проявления бронхо-лёгочного синдрома или отсутствуют, либо отмечается умеренный кашель. Хрипы в лёгких чаще отсутствуют, может определяться жестковатое дыхание в проекции каверны.

Показатели гемограммы обычно в пределах нормы; нередко отмечается умеренный лимфоцитоз. СОЭ чаще нормальная. МБТ в подавляющем большинстве в мокроте не определяются ни скопически, ни в посевах. Однако исследования показали, что жизнеспособные микобактерии сохраняются в таких кавернах долго; конечно, это дорманты, но они сохраняют способность к реверсии. Так, через год после абациллирования в стенке каверны определяются классические микобактерии в 80%, а при наблюдении от года до трёх лет в 66%.

Интересны клинические наблюдения в течение до 10лет за "поведением" таких каверн: в 42% они сохраняли стабильность (то есть, можно сделать вывод о трансформации их в кисту); в 40% констатировано их закрытие (!) и в 18% произошла вспышка процесса (рецидив)- это и есть то, что мы боимся что заставляет нас с повышенной осторожностью относиться к не закрывшимся ригидным кавернам (см. ниже).

Таким образов, после введения в классификацию новой формы туберкулёза лечащий врач обязан через 6- 8 месяцев лечения менять формулировку диагноза на титульном листе истории болезни (например, инфильтративный туберкулёз в фазе распада на кавернозный туберкулёз ). Постановка данного диагноза обязывает решать вопрос о необходимости (целесообразности) оперативного лечения, что определяться совместной консультацией с фтизиохирургом. При этом главным вопросом является - есть ли шанс на закрытие данной каверны без хирургического вмешательства. Главным признаком характера динамики кавернозного туберкулёза является наличие или отсутствие уменьшения каверны за последние 2-3 месяца лечения: если такая динамика есть, то надо продолжить консервативную терапию в расчёте на закрытие полости (заживление рубцом); если же за аналогичный период размер её оставался стабильным, то целесообразно прибегать к адекватному варианту частичной резекции лёгкого. Здравый смысл такой тактики заключается в достаточно высоком риске реактивации болезни в последующие годы.

Тем не менее, многим таким больным оперативное лечение осуществить не удаётся (отказ больного от операции, клинические противопоказания к операции, пожилой возраст больного). Как же "ведёт" себя каверна в последующие годы?

Выше мы уже с клинических позиций ответили на этот вопрос, сославшись на десятилетние наблюдения ( в 42% стабильное состояние, в 40% ничем не индуцированное закрытие и в 18% рецидив болезни).

Как происходит заживление туберкулёзной каверны рубцом мы рассмотрели выше.

Посмотрим, что стоит за многолетним стабильным состоянием каверны.

Это частый путь инволюции ригидной каверны в виде "открытого" заживления . Это трансформация каверны в кисту. Что это такое? По тем или иным обстоятельствам, о которых говорилось выше, не происходит "закрытия" окна каверны (большая полость, толстый соединительнотканный наружный слой стенки полости, снижение эластической силы органа, спайки с плеврой, сохранение бронхо-кавитарного соустья). Сформировалась кавернозная форма туберкулёза. продолжает стойко Каверна внешне за годы меняется мало: размеры её остаются прежними, стенки становятся тоньше, а контуры ровней. И так человек может прожить всю оставшуюся жизнь с такой полостью в лёгком, не испытывая при этом проблем. За этой ситуацией стоит трансформация ригидной каверны в кисту: уровень метаболизма дормантных микобактерий, расположенных в грануляция внутреннего слоя стенки каверны настолько снижается, что уже теряется способность поддерживать существование самих грануляций, которые рассасываются; на смену им приходят неспецифические грануляции, но вскоре и они подвергаются инволюции, в результате чего внутренняя стенка полости очищается; далее со стороны дренирующего бронха начинается нарастание плоского эпителия, который полностью или частично выполняет внутреннюю поверхность полости.

Вот таким образом происходит трансформация ригидной каверны в кисту. Эта ситуация расценивается как вариант излечения деструктивного туберкулёза.

В отличие от заживления каверны рубцом констатировать подобный вариант излечения возможно только через 4- 5 лет при условии полного благополучия; весь этот период условный больной должен находится под тщательным диспансерным наблюдением в условиях щадящего режима и получать общеукрепляющую терапию. Опыт показывает, что главным фактором, снижающим риск реактивации процесса - это разумный щадящий образ жизни.

К сожалению, почти у каждого пятого больного с ригидной каверной в последующие годы возникают рецидивы туберкулёза.

Не случайно отечественная школа фтизиатрии за полноценное излечение деструктивного туберкулёза признаёт только заживление каверны рубцом. Тем не менее, при правильной тактике фтизиатра и разумным поведением больного открытый вариант заживления каверны является достаточно надёжным.

Удельный вес кавернозной формы туберкулёза среди впервые выявленных больных составляет около 3%- это спонтанно сформировавшаяся форма, являющаяся иллюстрацией удивительной мощи противотуберкулёзного иммунитета. Но подавляющее большинство этой формы есть следствие действия специфической антибактериальной терапии.

Итак, мы познакомились с различными путями инволюции деструктивного туберкулёза. Но, к сожалению, возможен прогрессирующий вариант, который обычно приводит к формированию фиброзно-кавернозной формы туберкулёза.