4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины возникновения, клинические проявления, диагностика

В норме после проглатывания пища проходит из ротовой полости по пищеводу в желудок. Перед тем, как попасть в желудок, пища должна пройти через узкое отверстие, расположенное в месте перехода пищевода в желудок и ограниченное мышечным кольцом, которое называется нижним пищеводным сфинктером. После того, как пища попала в желудок, это отверстие смыкается благодаря сокращению мышц сфинктера, что препятствует обратному забросу пищи в пищевод.

В то время как пища попадает в желудок, там начинается выработка соляной кислоты, которая способствует перевариванию пищи. Слизистая оболочка желудка хорошо защищена от ее воздействия. Однако если эта соляная кислота попадает, например, в пищевод, то она может повредить слизистую оболочку, поскольку она не имеет такой защиты. Если тонус (способность мышцы сокращаться с должной силой) нижнего пищеводного сфинктера снижен, то отверстие между пищеводом и желудком закрывается недостаточно, и тогда пища и соляная кислота при определенных условиях (см. ниже) попадают обратно в пищевод, где соляная кислота вызывает раздражение слизистой оболочки.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюксная болезнь) – это патологическое состояние, при котором отмечаются симптомы или патологические изменения слизистой оболочки пищевода, причиной которых является гастроэзофагеальный рефлюкс.

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой заброс в пищевод содержимого желудка, в котором присутствует соляная кислота, а также иногда фермент пепсин и желчь. Воздействие этой агрессивной среды вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода.

Факторы риска:

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Повышение внутригрудного давления (вес, беременность, тугая одежда).

3. Применение бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция.

Классификация:

1. Эндоскопически негативная форма.

2. Неэрозивная форма.

3. Эрозивная-язвенная форма и ее осложнения.

Эрозивно-язвенная форма делится (для пищевода):

1. Одна эрозия до 5 мм.

2. 1-4 эрозии в пределах одной складки более 5 мм.

3. Множество эрозий в 2-4 складках, но менее 75% окружности пищевода.

4. Поражение более 75% окружности пищевода.

Одним из осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета – появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%.

Клиника:

1. Изжога (при наклоне туловища, после приема газированных напитков).

2. Дисфагия.

3. Ощущение повышенного количества жидкости во рту.

4. Отрыжка кислым, горьким, пищей.

5. Боли после еды, наклоне туловища вперед, в горизонтальном положении.

6. Ощущение кома за грудиной.

7. Икота, рвота.

8. Застревание пищи в пищеводе.

9. Боли за грудиной, аритмии.

Осложнения

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета – предраковое состояние.

Диагностика

Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Поэтому первым этапом выявления больных ГЭРБ и профилактики ее осложнений является информирование пациентов по различным информационным каналам, образование и самообразование врачей на основе комплексной программы «Выявление и ведение больных ГЭРБ».

Эндоскопическое исследование.

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести – с 1 по 4 стадии – в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях.

Манометрия.

Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров.

рН-метрическое исследование пищевода.

Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительности наиболее продолжительного рефлюкса. 24-х часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-95%) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.

Неспецифическое лечение

Принципы самопомощи:

• Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна (поскольку во время еды в желудке вырабатывается соляная кислота).

• Старайтесь не ложиться днем, особенно после еды.

• Приподнимите изголовье кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати (но не используйте с этой целью вторую подушку). Это поможет предотвратить рефлюкс во время сна.

• Не принимайте пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи). Ешьте чаще маленькими порциями.

• Исключите из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).

• Исключите употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).

• Не запивайте пищу, напитки через час после еды.

• Постарайтесь бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).

• Постарайтесь сбросить вес.

• Старайтесь исправить осанку и не сутулиться – при правильной осанке пища и кислота быстрее продвигаются через желудок в кишечник и не забрасываются в пищевод. Реже наклоняйтесь вперед.

• Предупредите своего врача, если вы принимаете такие обезболивающие препараты, как аспирин, ибупрофен (бруфен) или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.

Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).

Медикаментозное лечение.

Ингибиторы протонной помпы.

• Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).

• Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.

• Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н₂-блокаторы.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов (Н₂-блокаторы). Некоторые пациенты самостоятельно принимают эти препараты, однако, все же настоятельно рекомендуем перед их приемом обратиться к врачу.

• Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.

• Наиболее распространенные препараты этой группы: фамотидин (квамател, фамосан), низатидин, а более старые препараты: ранитидин (зантак) и циметидин (гистодил).

Сукральфат (вентер, ульгастран). Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.

Прокинетики.

• Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).

• Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.

• Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.

• Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.

Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (Париет 20 мг в день) и прокинетиками (Мотилиум 40 мг в день).

Антациды. Эти препараты снимают симптом изжоги, если принимать их в течение часа после еды и перед сном, так как нейтрализуют действие уже выделенной кислоты в желудке.

• Основные препараты этой группы: маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.

• Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.