Температурний листок

Листок лікарських призначень

Епікриз

СХЕМА ПАТРОНАЖУ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Проводиться протягом першого дня після виписування з пологового будинку

Мета: динамічне спостереження за станом здоров’я дитини, контроль виконання рекомендацій лікаря, оцінка вигодовування дитини, закріплення навиків матері та сім’ї з вигодовування та догляду за дитиною з метою розвитку, консультування.

Схема

Дата проведення патронажу______________________________________________

Прізвище, ім’я_________________________________________________________

Вік дитини____________________________________________________________

На який день після виписки з пологового будинку?__________________________

Доношена чи недоношена дитина_________________________________________

Перебіг вагітності, пологів_______________________________________________

Вага та зріст після народження___________________________________________

Перебіг фізіологічних станів_____________________________________________

Характеристика вигодовування після народження___________________________

Проведені щеплення____________________________________________________

Загальний стан дитини__________________________________________________

Фізіологічні рефлекси___________________________________________________

М’язовий тонус_________________________________________________________

Статура, відсутність вад розвитку_________________________________________

Стан шкіри____________________________________________________________

Стан пупкової ранки____________________________________________________

Стан слизових_________________________________________________________

Стан кісткової системи__________________________________________________

Дихання______________________________________________________________

Серцево-судинна система________________________________________________

Живіт, печінка, селезінка________________________________________________

Статеві органи_________________________________________________________

Сечовипускання________________________________________________________

Характер випорожнень __________________________________________________

Умови________________________________________________________________

Режим________________________________________________________________

Догляд________________________________________________________________

Рекомендації по догляду і вигодовуванню

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СХЕМА ПАТРОНАЖУ ДИТИНИ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ

№	Вік дитини	Проводить	Місце проведення
1.	Не пізніше, ніж на другий день після виписки із пологового будинку (стаціонару)	лікар	вдома
2.	Через день після огляду лікарем	медсестра	вдома
3.	2 тижні	лікар	вдома
4.	3 тижні	медсестра	вдома
5.	1 місяць	лікар	В амбулаторних умовах
6.	2 місяці	лікар	В амбулаторних умовах
7.	3 місяці	лікар	В амбулаторних умовах
8.	4 місяці	лікар	В амбулаторних умовах
9.	5 місяців	лікар	В амбулаторних умовах
10.	6 місяців	лікар	В амбулаторних умовах
11.	7 місяців	медсестра	В амбулаторних умовах
12.	8 місяців	медсестра	В амбулаторних умовах
13.	9 місяців	лікар	В амбулаторних умовах
14.	10 місяців	медсестра	В амбулаторних умовах
15.	11 місяців	медсестра	В амбулаторних умовах
16.	12 місяців	лікар	В амбулаторних умовах

Схема

Дата проведення_______________________________________________________

Прізвище, ім’я_________________________________________________________

Вік дитини____________________________________________________________

Адреса________________________________________________________________

Скарги матері__________________________________________________________

Стислий анамнез життя дитини:

• від якої вагітності і пологів_______________________________________

• доношена чи недоношена________________________________________

• вага і зріст при народженні_______________________________________

• перебіг періоду новонародженості_________________________________

• характер вигодовування після народження__________________________

• проведені щеплення_____________________________________________

• перенесені захворювання________________________________________

• чи проведена профілактика рахіту і за якою схемою__________________

Об’єктивні обстеження:

• загальний стан дитини___________________________________________

• стан шкіри і слизових___________________________________________

• стан кісткової системи___________________________________________

• дихальної______________________________________________________

• серцево-судинної системи________________________________________

• ШКТ_________________________________________________________

• характер сечовипускань та випорожнень___________________________

Психомоторний розвиток дитини_______________________________________

Фізичний розвиток (вага, зріст)_________________________________________

Характер вигодовування (зразок раціону на день патронажу)_________________

Організація режиму дня________________________________________________

Догляд____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендації по догляду і вигодовування дитини.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ФОРМА 063-О ____________________ найменування організації Взято на облік_____________Найменування дитячої установи (для організованих дітей)______________________________ 1. Прізвище, ім’я, по батькові________________________________________________________________________________ 2. Дата народження_________________________________________________________________________________________ 3. Домашня адреса: населений пункт_______________________, вулиця________________, буд._____, корп_____, кв______ Область_________________________________________Район_____________________________________________________ Відмітки про переміну адреси________________________________________________________________________________
Щеплення проти гепатиту В
	Вік	Дата	Доза	Серія	Назва препарату	Реакція на щеплення		Мед. протипоказання (дата, причина)
Вакцинація						Загальна	Місцева
Щеплення проти туберкульозу
	Вік	Дата	Доза	Серія	Реакція на щеплення (місцева)			Мед. протипоказання (дата, причина)
Вакцинація
Ревакцинація

Щеплення проти поліомієліту

Вакцинація

Ревакцинація

Вік

Дата

Серія

Вік

Дата

Серія

Вік

Дата

Серія

Щеплення проти дифтерії, коклюшу, правцю

Вік

Дата

Доза

Серія

Назва препарату

Реакція на щеплення

Мед. протипоказання (дата, причина)

Вакцинація

Загальна

Місцева

Щеплення проти гемофільної інфекції

Вік

Дата

Доза

Серія

Назва препарату

Реакція на щеплення

Мед. протипоказання (дата, причина)

Вакцинація

Загальна

Місцева

Щеплення проти кору, краснухи, паротиту

Вік

Дата

Доза

Серія

Назва препарату

Реакція на щеплення

Мед. протипоказання (дата, причина)

Загальна

Місцева

Туберкулінові проби

Дата

Серія

Результат

Дата

Серія

Результат

Дата

Серія

Результат