3. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств.

С помощью патопсихологического исследования психолог может определить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов, возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

4. Диагностика психического развития и выбор путей обучения и переобучения.

В детских учреждениях патопсихолог играет большую роль в решении диагностических задач. Важной задачей здесь является определение аномалий психического развития, выявление степени и структуры различных форм нарушений психического развития. Патопсихологическое исследование способствует лучшему пониманию характера аномалии психического развития, а также служит основой для разработки психокоррекционных программ для дальнейшей работы с ребенком.

5. Исследование личности и социальной среды больного.

В данном случае выявляются особенности психики больных, психических процессов и свойств личности, которые играют важную роль в социальной и профессиональной адаптации. Патопсихолог должен установить, какие функции поражены, а какие сохранны, и определить способы компенсации в различных видах деятельности.

6. Оценка динамики психических нарушений.

Психологические методы оказываются эффективными для выявления изменений в системе отношении и в социальной позиции пациента в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. При оценке динамики состояния больного всегда проводится повторное психологическое обследование.

7. Экспертная работа.

Патопсихологическое исследование является важным элементом врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической и судебно-психиатрической экспертиз. Кроме того, в судебной практике психологическое обследование может выступать в качестве самостоятельного доказательства. Задачи исследования определяются видом экспертизы, а также вопросами, на которые должен ответить психолог в ходе эксперимента. (Клиническая психология в экспертной практике подробно рассмотрена в Теме 6).

8. Научно-исследовательская деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, личностный рост, самореализацию, на охрану здоровья, преодоление недугов и т. п.

Научно-исследовательская деятельность предполагает:

• участие в проведении теоретических и экспериментальных научных исследований в выбранной области психологии;

• осуществление сбора, обработки, анализа и систематизации научной информации прикладных исследовательских проектов;

• готовность к активной профессиональной коммуникации: включенность в научную деятельность профессионального сообщества психологов;

• выступление с докладами на научных конференциях.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь.

1. Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи пациентам с неврозами и другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи - поликлиники.

Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:

• необходимость быстрого установления контакта между врачом и пациентом;

• использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного внушения;

• сочетание психотерапии с другими видами лечения;

• большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.

2. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера.

При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами.

В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

3. Следующее звено психотерапевтической помощи - в стационарных и полу- стационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов.

Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга.

Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер.

В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт.

4. В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так называемые психотерапевтические центры.

Эти учреждения осуществляют разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специализирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также, дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств.

Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время приходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента.

В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети - на повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой - 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нормой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от особенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.

При проведении психотерапии пациента с невротическим состоянием врач-психотерапевт и клинический психолог взаимодействуют следующим образом:

1. клинический психолог проводит психодиагностику, а врач-психотерапевт - психотерапию;

2. клинический психолог проводит психотерапию, а врач-психотерапевт - медикаментозное лечение;

3. врач-психотерапевт проводит психотерапию, а клинический психолог - психокоррекцию;

4. врач-психотерапевт и клинический психолог совместно проводят психотерапию с учетом ее различной направленности и целей.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь.

Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полу стационарные подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).

Основными направлениями работы клинического психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.

Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.

• Одной из важных задач является проведение психодиагностики и дифференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза.

• Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности.

На основании анализа полученных клиническим психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность характеристик психической деятельности пациента с описанием сохранных сторон психической деятельности.

Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы.

Важной составной частью работы психолога в учреждениях психиатрического профиля является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических клиник они проводятся в специальных реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.

Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели - возвращению больного в общество.

Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать:

• данные клинико-психологического обследования пациента,

• динамику его социально-трудового восстановления, в которых отражается степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внутренней картины болезни, а также понимание пациентом показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности,

• его личностную активность.

Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ.

Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля.

1. Кризисная помощь. Основными учреждениями кризисной помощи являются:

• кабинеты социально-психологической помощи,

• телефоны экстренной психологической помощи,

• кризисные отделения.

Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей:

• наличие специальных знаний для проведения экспресс дифференциальнойдиагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей,

• выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства.

• наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях,

• специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции.

В кризисных учреждениях с участием клинического психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике "синдрома профессионального сгорания", что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.

Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие.

Клинический психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия.

2. Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.

3. Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях предполагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.

4. Медицинские учреждения соматического профиля. Клинический психолог должен иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни.

При проведении психодиагностики клинический психолог должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, использовать психологические и психо -коррекционные методы в работе с пациентами.

5. Учреждения (отделения) паллиативной медицины (хосписы, отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД). Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать профилактику "синдрома эмоционального сгорания" персонала.

***

Б.Д. Карвасарский полагает, что в настоящее время можно считать законченными споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении - психодиагностика или психотерапия. С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.

Должности клинических психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом.

Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.

Этика и деонтология в деятельности клинического психолога.

Этика— учение о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

Сегодня в условиях распространения в обществе этического нигилизма и прагматизма, утрата или отказ от моральных оснований врачевания, как никогда опасны. В связи с этим представляется важным обратить внимание на исторический опыт развития морально – этических принципов медицины и выделить из этого многообразия то, что имеет непреходящее значение для современного врача.

Всё разнообразие врачебного, нравственного опыта можно обозначить понятием биомедицинская этика.

Биоэтика (био – жизнь, этика – наука о нравственности), или этика жизни. Биоэтика определяет, какие действия по отношению к живому с моральной точки зрения допустимы, а какие недопустимы.

Сегодня биоэтика существует по преимуществу в четырёх формах или моделях.

• Модель Гиппократа

• Модель Парацельса

• Деонтологическая модель

• Биоэтика

Модель Гиппократа. Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа, Основополагающим аспектом, является принцип не навреди. Он фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Позволяет признать врачебное сословие не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много, ни мало – свою жизнь.

Принципы определённые Гиппократом отражают не только специфические отношения врача и пациента в конкретно – историческую эпоху, несколько изменяясь они соблюдаются и сегодня.

Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в средние века. Выразить её особенно чётко удалось Парацельсу. Принцип делай добро, благо или твори любовь, благодеяние, милосердие. Врачевание как организованное осуществление добра.

Деонтологическая модель - принцип соблюдения долга, ХХ в.

Деонтология (греч. део – долг, логос –закон, учение). Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным»), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками.

Идея долга является определяющим (необходимым и достаточным) основанием действий врача. Правила расписаны и принцип «соблюдения долга» не признаёт оправданий при уклонении от его выполнения.

Биоэтика. Принцип - уважение прав и достоинства человека. Формируются новые модели взаимоотношения врача (психолога) и пациента. Среди них – информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Предметом биоэтики становится конфликт противостоящих друг другу прав.

Например, права плода на жизнь и права женщины на аборт.

Принцип уважения прав и достоинств человека является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья. Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в следовании четырем этическим правилам: справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающим всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, Клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.

Успешное проведение клинико-психологического исследования во многом зависит от отношений, складывающихся в процессе его между исследующим и больным. При этом имеет значение много факторов — особенности личности больного, его психическое состояние, задача исследования и, соответственно, отношение к нему обследуемого, особенности личности психолога, его культура, такт, проявляемое им внимание к обследуемому, попавшему впервые в жизни в необычную для себя ситуацию, и т. д.

Вопрос о формировании эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.

Соблюдение правила «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту.

Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта.

Сохранение во время обследования невозмутимости. Даже при явно нарочитом поведении обследуемого не следует внешне проявлять свое неудовольствие, раздражение, так как отрицательными эмоциональными реакциями на поведение обследуемого никогда не удается изменить избранный последним модус поведения в ситуации исследования.

В то же время излишняя беспристрастность исследующего также может отрицательно сказаться на результатах исследования. Уловив в тоне и манерах исследующего проявления безразличия, обследуемый, также изменяет свое отношение к исследованию и показывает значительно худшие результаты. Бесстрастность психолога неприемлема при обследовании детей.

К деятельности клинических психологов полностью применимы деонтологические требования, предъявляемые обычно к психиатрам.

• Сохранение профессиональной тайны. Свои результаты и диагностические соображения психолог сообщает только психиатру, направившему больного на исследование.

• Клинический психолог не может делиться своими предположениями относительно диагноза, лечения и прогноза с родственниками больного.

• Клинический психолог не должен забывать и об ответственности, которую накладывает на него профессия, так как неверное заключение может способствовать нанесению ущерба больному как при неправильно назначенном лечении, так и в случаях принятия неадекватных мер социально-правового порядка.

• После проведения исследования у больного не должны возникать мысли о своей психической несостоятельности в связи с поведением исследующего. Напротив, психолог всегда должен сохранять в беседе с больным максимальную психотерапевтичность, способствовать оптимистическим тенденциям и установкам больного в прогнозе течения заболевания и результатов лечения.

Разумеется, любой ученый- психолог должен соблюдать моральные принципы и нормы, значимые для всего научного сообщества. Это –

• честность и корректность при сборе экспериментальных данных,

• отказ от поспешных выводов на основе непроверенных результатов,

• отстаивание своих взглядов в аргументированной полемике с любыми научными авторитетами,

• категорический отказ от присвоения чужих идей и результатов исследований,

• беспристрастность, самокритичность,

• корректное отношение к мнению других.