1. Причины возникновения родовой деятельности.

2. Готовность организма беременной перед родами.

3. Зрелость шейки матки перед родами.

4. Предвестники родов.

5. Прелиминарный период.

6. Регуляция родовой деятельности.

7. Периоды родов и длительность их у перво- и повторнородящих.

8. Что такое схватки? Процессы, происходящие в матке в І периоде родов.

9. Как в родах проводится функциональная оценка таза.

10. Клиническая оценка характера родовой деятельности, ее эффективности в І и ІІ периодах родов.

11. Оценка степени открытия шейки матки.

12. Оценка динамики продвижения головки в родах.

13. Частота влагалищных исследований в родах.

14. Контроль состояния внутриутробного плода.

15. Что такое потуги?

16. Характеристика ІІ периода родов, его ход.

17. Ручная помощь во ІІ периоде родов.

18. Механизм отслоения плаценты от стенки матки.

19. Механизм гемостаза в последовательном периоде.

20. Признаки отслоения плаценты в ІІІ периоде.

21. Длительность ІІІ периода родов.

22. Определение целостности плаценты и оболочек.

23. Методы выделения последа внешними приемами.

24. Физиологичная кровопотеря, профилактика кровотечения.

25. Обезболивание родов, психопрофилактическая подготовка.

26. Оценка новорожденного и его первичный туалет.

27. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

28. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

4.3. Практические задания, выполняющиеся на занятии

1. Провести внешнее акушерское исследование.

2. Провести влагалищные исследования.

3. Оценить характер родовой деятельности.

4. Оценить состояние внутриутробного плода.

5. Определить периоды родов.

6. Составить прогноз и план ведения родов.

7. Назначить адекватное обезболивание.

8. Оказать ручную помощь в ІІ периоде родов.

9. Определить признаки отслоения плаценты в ІІІ периоде родов.

10. Провести обзор последа и определить его целостность.

11. Определить общую кровопотерю в родах.

12. Оценить состояние новорожденного.

13. Провести первичную обработку новорожденного.

14. Провести обзор родильных путей.

15. Записать историю родов (картограмму) и резюме родов.

16. На фантоме воспроизвести биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

5. Содержание темы

Нормальные роды – это роды со спонтанным началом и прогрессом родовой деятельности у беременных группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели, в затылочном предлежании плода, в удовлетворительном состоянии матери.

Физиологичность родов заключается в изгнании плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами за пределы материнского организма, по окончании цикла его внутриутробного развития.

Физиологические роды (partus naturalis normalis) наступают в среднем после 10 акушерских месяцев (280 суток, или 40 недель) беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внеутробному существованию.

Причины наступления родов

Механизм возникновения родов сложен, в нем принимают участие организм матери и плода. Наблюдается своеобразное дублирование механизмов индукции родов.

Механизм индукции родовой деятельности со стороны плода

От зрелого плода поступает информация к ц.н.с. материнского организма о начале родов, но материнский организм тоже должен быть готовым к их возникновению. К этому времени должна сформироваться доминанта родов, то есть все органы и системы должны настроиться на них.

Через две недели до родов головка плода опускается вниз, стыкуется с нервными рецепторами шейки матки и стенки таза. Раздражение нервных рецепторов сопровождается возникновением рефлексов, замыкающихся через спинной мозг и гипоталамо-гипофизарную систему материнского организма.

Активизируется гипоталамо-гипофизарная система плода. Усиливаются выделения АКТГ и окситоцина. АКТГ стимулирует секрецию кортикостероидов, которые способствуют выделению простагландинов и эстрогенов в плаценте. Последние предопределяют местную стимуляцию матки, влияют на гипоталамическую систему матери, что приводит к усиленной продукции окситоцина и сокращению матки.

Активизация функций гипоталамуса и гипофиза матки происходит также раздражением факторами внешней среды посредством органов чувств; формируются определенные биоритмы, ритм репродуктивной функции человека.

Выделяют пять уровней регуляции родовой деятельности:

• І – высшие отделы ц.н.с. (кора головного мозга);

• ІІ – подкорковые структуры (гипоталамус, лимбическая система);

• ІІІ – гипофиз;

• ІV – яичник и другие железы внутренней секреции, которые влияют на проворную функцию матки;

• V – эффектор (матка).

Матка играет значительную роль в сократительной деятельности и влияет на другие системы. Процессы, которые происходят на разных уровнях нервной системы, зависят от гуморальных влияний фетоплацентарного комплекса и потока информации, которая поступает от матки через соматическую и вегетативную нервную систему. Имеет значение и автоматизм сокращения матки в ответ на раздражение хемо-, механо-, терморецепторов.

Под воздействием импульсов матки формируется доминанта родов, которая защищает мозг от избытка информации.

Очень важная роль принадлежит гормонам – прогестерон и эстрогены – и энергетическому балансу.

На протяжении беременности, особенно в конце ее, эстрогены предопределяют синтез актоминоза, накопление в матке гликогена, фосфорных соединений, продолжают действие ацетилхолину. При снижении количества прогестерона в конце беременности повышается возбудимость нервно-мышечного аппарата матки.

Гуморальные факторы:

• Серотанин накапливается в плаценте и матке, нейтрализует влияние прогестерона, способствует транспорту ионов кальция к клеткам мышц;

• простагландины предопределяют сокращение матки посредством деполяризации мембран клеток и освобождения ионов кальция. Возбуждают альфа-рецепторы, подавляют бета-рецепторы;

• кинины принимают участие в активизации сократительной деятельности матки;

• гистамин – нейрогуморальный фактор;

• актомиозин – сократительный белок. Взаимодействует с АТФ.

Таким образом, возникновение родовой деятельности является следствием сложных процессов, которые происходят в фетоплацентарном комплексе и материнском организме.

Предвестники родов

К ним относятся:

1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается, прекращается давление на диафрагму и женщина чувствует облегчение дыхания.

2. Предлежащая часть опускается. При первой беременности плотно прижимается к входу в таз.

3. Перед родами из влагалища выделяется тягучий слизистый секрет желез шейки матки.

4. В конце беременности женщина чувствует сокращения матки, которые перед родами приобретают характер тупой боли в участке крестцов и внизу живота. Предвестниковые схватки слабые, короткие, нерегулярные.

5. Масса тела беременной уменьшается. Это объясняется усиленным выделением воды из организма.

Прелиминарный период

Физиологический прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности схваткообразного характера боли внизу живота и в пояснице. Длительность физиологического прелиминарного периода – 6 часов. Ритм сна и бодрости не нарушен. Схватки не приводят к раскрытию зева матки и образованию плодного пузыря; наблюдается постепенное усиление и ускорение схваткообразных болей и переход их в регулярные родильные схватки.

Степень зрелости шейки матки

Различают три степени готовности шейки матки к родам:

• зрелая;

• недостаточно зрела;

• незрелая.

Используется схема, по которой оцениваются четыре признака, каждому из которых присваивается от 0 до 2 баллов. При:

• 0-2 баллах – шейка незрелая;

• 3-4 – недостаточно зрелая;

• 5-8 – зрелая.

Шкала степени "зрелости" шейки матки

Признаки	Баллы
	0	1	2
Консистенция шейки матки	плотная	мягкая, но в участке внутреннего зева плотная	мягкая
Длина шейки матки	> 2см	1-2 см	< 1см, сглаженная
Проходимость цервикального канала, зева	внешняя, зев закрыт или пропускает кончик пальца	канал шейки матки пропускает 1 палец, определяется плотность в участке внутреннего зева	цервикальный канал пропускает более 1 пальца при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки матки	назад	Вперед	по центру

Для выяснения степени готовности женского организма к родам, определения возбудимости матки используют в/в введение предельных доз окситоцина (окситоциновый тест), гистерографию, кольноцитологию.

О начале родов свидетельствуют:

1. появление регулярных сокращений мышц матки (схватки); схватки чередуются через 10 минут, длительность – 15-20 сек. у беременной после 37 недели беременности;

2. изменение формы и расположения матки – прогрессивное укорачивание шейки матки и ее сглаживание, раскрытие шейки матки (8 см);

3. постепенное опускание головки плода к малому тазу относительно плоскости входа в малый таз (по данным внешнего акушерского исследования);

4. появление слизисто-кровяных или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища.

Родильные изгоняющие силы

1. Схватки. Волнообразные сокращения гладких мышц матки. Благодаря схваткам раскрывается шейка плода (раскрывающие схватки). Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки). Возникают непроизвольно, роженица не может руководить ими. Они наступают периодически, через определенные промежутки времени, то есть паузы. Сокращения обычно бывают болезненными, но степень боли колеблется в широких границах.

Сокращение начинается на дне матки и в роге маточных труб, распространяется на все мышцы тела матки к нижнему сегменту. В матке есть доминирующая ячейка возбуждения сокращений. Нижний сегмент растягивается и становится тоньше. Сокращение матки постепенно нарастает (stadium incrementi), достигая наивысшей степени. Потом мышцы расслабляются (stadium decrementi).

В начале родов схватки длятся 15-20 сек. в конце – 60-80 сек. Паузы в начале родов – 10 минут, потом сокращаются и в конце периода изгнания достигают 2-3 минут.

2. Потуги. Сокращение поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги возникают рефлекторно в результате раздражения предлежащей частью нервных элементов в шейке матки, околоматочной ткани и мышцах тазового дна.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица в определенной мере может регулировать их (усиливать или тормозить). Потуги бывают только в период изгнания плода (ІІІ период родов) и в последовом периоде (ІІІ период родов). Повышение внутриматочного (схватки) и внутрибрюшного (потуги) давления способствует тому, что содержимое матки направляется в сторону наименьшего сопротивления, то есть малого таза.

Клинический ход родов

Родильный процесс делится на три периода:

• І – период раскрытия шейки матки;

• ІІ – изгоняющий период;

• ІІІ – последовый.

І период родов – период раскрытия шейки матки. Этот период подготовительный для изгнания плода и рождения ребенка. В процессе раскрытия шейки матки принимают участие два взаимно связанных фактора: сократительная деятельность матки и вклинивание околоплодного пузыря в шейку матки гидравлическим клином.

Контракция – сокращение мышечных волокон тела матки.

Ретракция – смещение и переплетение мышечных волокон. В паузах между схватками ретракция частично сохраняется, что приводит к утолщению стенок матки. Ретракция способствует растягиванию нижнего сегмента, сглаживанию и раскрытию шейки матки во время сокращения.

Дистракция – круговые (циркулярные) мышцы шейки матки оттягиваются при сокращении мышц матки. Шейка матки укорачивается, расширяется ее канал. Шейка матки сползает с плодотворного пузыря.

Шейка матки раскрывается благодаря ретракции и дистракции.

Когда схватки становятся сильными, начинает определяться граница между сокращающейся мышцей матки (верхний отдел) и растягивающейся мышцей (нижний ее отдел). Такую границу называют контракционным кольцом. Это кольцо возникает после отхождения вод. Оно имеет вид поперечной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При физиологическом протекании родов контракционное кольцо не поднимается больше чем на 8 см.

Пространство между контракционным кольцом и внутренним зевом матки называют нижним сегментом матки.

Когда головка опускается в полость малого таза, ее со всех сторон охватывает нижний маточный сегмент. Место прижатия головки к стенкам шейки матки называется внутренним поясом стыковки.

Место прижатия стенки таза к нижнему сегменту матки, который охватывает предлежащую часть плода, называют внешним поясом стыковки. Внутренний пояс стыковки препятствует свободному перемещению околоплодных вод из нижнего полюса плодного пузыря вверх, делит воды на передние и задние.

При полном раскрытии шейки матки (10 см) плодный пузырь разрывается, и отходят передние воды. Это своевременное отхождение околоплодных вод. Если воды отходят при неполном открытии (2-6 см) – раннее отхождение.

Если воды отходят до начала родовой деятельности, речь идет о преждевременном (дородовом) отхождении вод.

При избыточной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия шейки матки – это поздний разрыв плодного пузыря. В отдельных случаях плод может рождаться в оболочках ("в рубашке").

Сглаживание и раскрытие шейки матки у первородящих и рожающих повторно происходит неодинаково.

У первородящих сначала открывается внутренний зев, расширяется канал шейки матки, сглаживается шейка матки, потом открывается внешний зев.

У рожающих повторно внешний зев перед родами открыт, шейка матки укорачивается, потом открывается внутренний зев. Открытие шейки матки считается полным при открытии на 5 п/п – 10 см. І период родов длится у первородящих 14-16 часов, рожающих повторно 8-12 часов. Беременную называют роженица.

ІІ период родов – изгнание плода.

Второй период – изгнание плода из полости матки. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем канал в соответствии с размерами головки и туловища плода.

Под воздействием потуг предлежащая часть начинает выпячивать промежность и раскрывать половую щель. Показывается небольшой участок головки, который после потуги прячется – это врезание. При следующих потугах предлежащая часть больше выходит из половой щели и не прячется после потуги – это прорезывание.

При головном предлежании рождается затылочная часть, потом теменные бугры, лоб и личико ребенка, голова младенца поворачивается к бедру матери, потом рождаются плечи и туловище.

Период изгнания у первородящих длится 1-2 часа, у рожающих повторно – от 5-10 мин. до 1 часа (в среднем – 30 мин.).

Третий период родов – последовый

После рождения плода наступает период последа, когда плацента, оболочки отделяются от стенок матки, отслоенный послед изгоняется из полости матки.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму. Дно ее на уровне пупка. За несколько минут начинают ритмичные сокращения матки – последовые схватки. Сокращаются все мышцы матки и участок плацентарной площадки. Плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки и отслаивается от стенки матки в губчатом слое. Разрываются маточно-плацентарные сосуды, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, что способствует последующему отделению.

Плацента отделяется от стенки матки двумя способами:

• по Шультцу – с центра. Плацента выходит из родильных путей плодной поверхностью;

• по Дункану – с периферии. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед.

Выделению последа кроме схваток способствуют потуги в результате раздражения рецепторов родовых путей.

В І и ІІ периодах родов плацента не отслаивается. Это объясняется тем, что место прикрепления плаценты сокращается меньшей мерой, чем другие отделы матки. Отделению препятствует внутренне-маточное давление.

Длительность последового периода – 10-40 мин. (в среднем – 15 мин.). Кровопотеря не превышает 300 мл. Кровотечения в физиологических родах не бывает благодаря контракции и ретракции мышц матки и тромбировке сосудов матки. После рождения последа наступает послеродовый период. Женщину называют родильница.

Биомеханизм родов

Совокупность движений, которые осуществляет плод во время прохождения через малый таз и мягкие части, называют биомеханизмом родов.

Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия шейки матки и отхождения околоплодных вод под воздействием сокращений матки и потуг.

Вставление головки при физиологических родах синклитическое (90%) (осевое, срединное) – стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от лобка и крестцового мыса. Иногда может быть передний (сагиттальный шов отклонен назад) или задний (сагиттальный шов отклонен к мысу) асинклитизм.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

1 момент. Сгибание головки и вставления ее сагиттальным швом в одном из косых размеров (разноименному позиции) плоскости входа в таз, по обводу малого косого размера головки – 9,5-32см. Ведущая точка – малое темечко, находится под лоном.

Ведущая точка – самая низкая точка головки, она первая проходит в таз и первой рождается.

Сгибание головки плода происходит по закону неравномерного двоплечного рычага. На коротком конце – затылок, на длинном – лоб и лицо (позвоночник соединяется с головкой эксцентрически, сила давления передается через позвоночник на голову, короткое плечо – затылок – опускается, головка сгибается).

2 момент. Опускание и внутренний поворот головки в тех же размерах таза.

Под воздействием давления головка опускается в тех же размерах к плоскости узкой части таза. Сагиттальный шов переходит в прямой размер плоскости узкой части. Поворот происходит в результате приспособления наименьших размеров головки плода к наибольшим размерам таза.

3 момент. Разгибание головки за счет фиксации затылочной ямки за нижний край лобка. После образования точки фиксации голова разгибается, чему способствует мышечное сопротивление промежности. Головка рождается личиком вниз.

4 момент. Внутренний поворот туловища и внешний поворот головки. Головка поворачивается к бедру матери, одноименному позиции. Плечи, вставившиеся в косом размере, возвращаются в прямой размер выхода из малого таза. Верхняя треть переднего плеча фиксируется за нижний край лобка, туловище сгибается в шейно-грудном отделе позвоночника, рождается заднее (нижнее) плечо, потом – переднее (верхнее) и весь плод.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Головка при этом виде предлежания поворачивается затылком к крестцам (назад). Наблюдается в 1% родов.

1 момент. Сгибание головки и ее вставление в плоскость входа в таз по обводу среднего косого размера головки плода – 10-33 см. Сагиттальный шов устанавливается в косом размере, разноименном позиции. Ведущая точка – середина между малым и большим темечком. Под лоном находится большое темечко.

2 момент. Опускание и внутренний поворот головки.

Головка опускается к плоскости узкой части, поворачивается затылком к крестцам, лицом к лобку, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости узкой части.

3 момент. Разгибание головки. Состоит из двух моментов:

1. Дополнительное сгибание головки за счет фиксации переднего угла большого темечка (граница волосяной части лба) за нижний край лобка до тех пор, пока подзатылочная ямка не зафиксируется за верхушку копчика.

2. Разгибание головки за счет фиксации подзатылочной ямки за верхушку копчика и ее рождения личиком доверху.

То есть, имеются две точки фиксации.

4 момент. Аналогично биомеханизму родов при переднем виде затылочного предлежания.

Влияние механизма родов на форму головки плода

При прохождении через родильные пути изменяется форма головы плода. Кости черепа надвигаются одна на другую в участке швов и темечек, происходит конфигурация головки и ее приспособления к родильным путям. Кроме конфигурации образуется родильная опухоль, то есть отек и припухлость ткани в участке ведущей точки в результате затруднения оттока венозной крови находящейся ниже пояса прилегания.

При патологических родах может возникнуть кефалогематома – кровяная опухоль в результате кровоизлияния под надкостницу теменных костей, не выходит за пределы швов и темечек.

Ведение родов

ІІ период родов