1.1.4. Методы лечения

Консервативное лечение. Иногда возраст пациента или общее состояние здоровья не позволяют выполнить даже самую простую операцию. В такой ситуации единственный выход - консервативное лечение. Консервативное лечение при переломе шейки бедра - вынужденная мера.

Главная цель его - как можно более ранняя активизация пациентов: сидение в кресле, подъем на ноги с помощью ходунков, короткие прогулки по комнате. В некоторых стационарах при переломе шейки бедра все еще накладывают гипсовую повязку, называемую «деротационный сапожок» и рекомендуют лежать в постели 2-3 месяца. Однако такое «лечение» приносит один лишь вред пациенту, приковывает его к постели и затрудняет уход за ним. Строгий постельный режим таким пациентам абсолютно противопоказан. Чем скорее они встанут на ноги и начнут ходить, тем больше у них шансов на выздоровление.

При эффективном обезболивании большинство пациентов с переломом шейки бедра начинают ходить с ходунками уже через несколько дней после травмы. В результате - риск развития таких опасных осложнений, как пролежни, пневмонии, тромбоэмболии уменьшается. Основная цель консервативного лечения - не добиться сращения перелома шейки бедра без операции (это невозможно), а максимально активизировать больного. В итоге пациент избавляется от необходимости соблюдать постельный режим и, в большинстве случаев, может ходить с помощью ходунков или костылей.

Оперативное лечение. Анализ основных тенденций лечения медиальных переломов бедренной кости показал:

- если пациент ходил до травмы, необходимо стремиться, чтобы он ходил после операции;

- оперативное лечение должно производиться в наиболее ранние сроки после травмы;

- выполняется закрытая репозиция на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП);

- при неудачном закрытом вправлении или отсутствии ЭОП, предпочтение отдается открытой репозиции;

- выполняется стабильная фиксация одним из способов в зависимости от характера перелома.

Методом выбора лечения переломов шейки бедра является стабильно-функциональный остеосинтез, позволяющий мобилизировать больного с первых дней после операции. Лучшее время операции – первые сутки, пока не наступили вторичные изменения и тромбоз сосудов, питающих головку бедра. При переломах шейки бедра со смещением отломков только у 22% больных головка имеет хорошее кровоснабжение, у 32% отмечается ишемия, у 46% - аваскулярность.

Результат сращения зависит не только от кровоснабжения головки, но и от меха-

- оперативное лечение должно производиться в наиболее ранние сроки после травмы;

- выполняется закрытая репозиция на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП);

- при неудачном закрытом вправлении или отсутствии ЭОП, предпочтение отдается открытой репозиции;

- выполняется стабильная фиксация одним из способов в зависимости от характера перелома.

Методом выбора лечения переломов шейки бедра является стабильно-функциональный остеосинтез, позволяющий мобилизировать больного с первых дней после операции. Лучшее время операции - первые сутки, пока не наступили вторичные изменения и тромбоз сосудов, питающих головку бедра. При переломах шейки бедра со смещением отломков только у 22% больных головка имеет хорошее кровоснабжение, у 32% отмечается ишемия, у 46% - аваскулярность.

Результат сращения зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации отломков. Для выполнения стабильного остеосинтеза необходимо помнить, что костная ткань головки имеет неодинаковую прочность: спонгиозная ткань головки наиболее плотная в центральной части. Винт, введенный в центральную часть, сохраня- ет наибольшую устойчивость к вытягивающей силе в пределах 150-330 кг. Краниально и вентрально спонгиозная ткань мягкая, непрочная, поэтому фиксаторы в ней держатся слабо. В связи с этим имплантат должен лежать в головке бедра каудально и дорзально. Также при выполнении остеосинтеза необходимо помнить, что у взрослых шейка бедра расположена на 10-20° вентрально и это положение следует учитывать при введении пластины или стержня. Фиксация перелома в положении выраженной антеверсии или ретроверсии повышают удельный вес несросшихся переломов до 70%. Отклонение шейки кзади (ретроверсия) зачастую связана с раздроблением задней стенки, в связи с чем даже очень прочная фиксация не предупреждает деформации бедра после операции. В подобных случаях перелом лучше фиксировать с вальгусной деформацией.

В зависимости от вида перелома М.Muller [et al.] рекомендует субкапитальные переломы с минимальным смещением фиксировать винтами, динамическими бедренными винтами с накладной пластиной или ангулярной пластиной под углом 130°.

Трансцервикальные переломы чреваты развитием асептического некроза, в связи, с чем у пожилых пациентов рекомендуют замещение головки бедра эндопротезом (рис. 3), у молодых людей – остеосинтез ангулярной пластиной, улиц среднего возраста – тотальное протезирование.

При выборе средств фиксации можно ориентироваться на классификацию Пауэлса. При переломах 1-го типа, когда смещающие силы направлены на компрессию отломков, стабилизация перелома осуществляется введением спонгиозных винтов, ашулярной пластины. При переломах типа Пауэлс 2, 3, когда влияют силы скольжения, остеосинтез ангулярной пластиной не дает достаточной стабильности. В этих случаях, кроме пластины, необходимо ввести губчатый винт.

Каждое из рекомендуемых средств фиксации имеет свои достоинства и недостатки. Остеосинтез винтами относительно малотравматичен, но стабильность фиксации не всегда достаточна для нейтрализации смещающих сил. При остеосинтезе угловой пластиной достигается хорошая стабильность, но техника операции относительно сложна, необходим дополнительный инструментарий. Точная анатомическая репозиция не является гарантией успеха, так как стабильность фиксации достигается в этих случаях только при компрессионном остеосинтезе. Неустойчивость при анатомической репозиции может быть связана с дефектом кости в заднем отделе шейки бедра, в результате чего уменьшается зона контакта между отломками, а фиксатор не противодействует смещающим усилиям. В связи с этим необходимо легкое вальгусное положение, защищающее фрагмент от вторичного смещения.