Эталон ответа к задаче № 37.

Сестринский диагноз: резкое снижение артериального давления. Цель: постепенное повышение артериального давления (время индивидуально).

Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить немедленный вызов врача;

2. обеспечить горизонтальное положение без подушки с приподнятыми ногами;

3. обеспечить согревание пациента (тепло укрыть, грелку к ногам, теп­лый крепкий чай или кофе);

4. обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию увлажненным кислородом;

5. контролировать АД и пульс, не снимая манжетки, каждые пять ми­нут до нормализации АД.

Эталон ответа к задаче № 38.

Сестринские диагнозы:

• нарушение сна;

• потенциальная возможность развития инфекционных осложнений, связанная с лейкопенией;

Сестринский диагноз: потенциальная возможность развития ин­фекционных осложнений.

Краткосрочная цель: пациент и его родственники поймут необ­ходимость соблюдения асептического режима через 3 дня.

Долгосрочная цель: у пациента не будет инфекционных ос­ложнений к моменту выписки.

Планирование:

1. м/с поместит пациента в изолированную палату;

1. м/с позаботится о том, чтобы кормление и физиологические отправ­ления осуществлялись в палате;

2. м/с обеспечит частое проветривание палаты;

2. м/с обеспечит влажную уборку палаты 3 раза в день с применением хлорсодержащих средств;

3. м/с обеспечит кварцевание палаты 2 раза в сутки по 30 минут;

3. м/с обеспечит дезинфекцию всех предметов ухода, соприка­сающихся с больным;

4. м/с выделит пациенту индивидуальную посуду;

4. м/с проведет беседу с родственниками пациента о необходимости свести к минимуму количество посещений пациента;

5. м/с будет тщательно следить за гигиеной кожи и слизистых пациен­та, регулярным полосканием рта р-ром фурациллина;

10. м/с проследит, чтобы при посещении больного родственники поль­зовались масками и специальной одеждой;

11. м/с объяснит пациенту о необходимости подобных мер предосто­рожности против инфекции, после консультации с врачом, пояснит, что это временное явление.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 40.

II этап - постановка сестринских диагнозов.

Настоящие:

• острая задержка мочи;

• дизурия;

• боли в области живота;

• лихорадка;

• дефицит самоухода;

• беспокойное поведение пациента.

Потенциальные:

• риск жизнедеятельности.

Приоритетная сестринская проблема: острая задержка мочи.

III этап - планирование.

Краткосрочная цель: обеспечить срочное опорожнение мочевого пузыря.

План:

1)срочно вызвать врача;

2. обеспечить физический и психический покой;

3. использовать приемы рефлекторного опорожнения мочевого пузы­ря (звук водяной струи, орошение половых органов теплой водой, теплое судно);

4. применить по назначению врача теплую грелку на надлобковую об­ласть;

5. при отсутствии эффекта, по назначению врача, провести катетери­зацию мочевого пузыря мягким катетером;

6. Измерить количество выделенной мочи и осмотреть ее визуально;

7. обеспечить дальнейшее наблюдение за состоянием пациента (измерение температуры, регулярность мочеиспускания, количество мочи);

8. по назначению врача обеспечить промывание мочевого пузыря при помощи мягкого катетера растворами риванола 1:1000 или фурацилина 1:5000.

IV этап - реализация.

В течение 6 часов больной опорожнил мочевой пузырь. Цель достигнута.

. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 42.

1. Нарушенные потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, рабо­тать.

Проблемы пациента:

Настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм; плохой сон, общая слабость.

Потенциальные: развитие желудочного кровотечения, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в эпигастральной области.

1. Приоритетная проблема пациента - боль в эпигастральной области.

Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту

выписки.

Сестринские вмешательства:

План

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.

2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а.

3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.

6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточ­ным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ха­рактер стула).

8. Выполнять назначения врача.

Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонст­рирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель дос­тигнута.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 43.

1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.

Проблемы пациента:

настоящие

• боли в правом подреберье;

• горечь во рту;

• нарушение сна;

• беспокойство по поводу исхода заболевания.

потенциальные

• трансформация в калькулёзный холецистит;

• перфорация желчного пузыря;

• эмпиема желчного пузыря;

• гангрена желчного пузыря.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.

2. Приоритетная проблема пациентки - боль в правом подреберье.

Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в пра­вом подреберье к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План

1. Обеспечение диеты № 5а

1. Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики данного заболевания

2. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуо­денальному зондированию

2. Объяснить пациентке правила приема мезим-форте

3. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жаренных, копченых блюд

3. Обучение пациентки методике проведения тюбажа

4. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки

5. Выполнение назначений врача

Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 44.

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, ра­ботать, выделять, в безопасности.

Проблемы пациента:

Настоящие: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, неверие в благополучный исход заболевания, трево­га о своем состоянии.

Потенциальные: высокий риск развития эмфиземы легких, дыхательной недостаточности (осложнений)

2. Приоритетная проблема: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля и способах профилактики застоя мокроты.

План

1. М/с обеспечит прием обильного щелочного питья.

2. М/с побеседует с родственниками об обеспечении усиленного питания пациента

3. М/с обеспечит пациенту позиционный дренаж по 20 мин. в день

4. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, ежедневно в течение недели и будет контролировать в дальнейшем ее выполнение

5. М/с будет проводить массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели

6. М\с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению врача

7. М/с будет осуществлять контроль за цветом и количеством мокроты

8. М/с обучит проводить дезинфекцию мокроты и плевательницы

9. М/с обеспечит прием отхаркивающих средств и бронхолитиков по на­значению врача

10.М/с будет проводить беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты и контролировать состояние пациента: температуру, пульс, АД, ЧДД

Оценка эффективности: пациент отметил улучшение отхождения мокроты к концу недели и демонстрирует знания о методах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.