Противопоказания для грудного вскармливания
со стороны матери:
ВИЧ-инфекция;
активные формы туберкулеза (после успешного лечения грудное вскармливание возможно);
тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся декомпенсированной печеночной, почечной и сердечной недостаточностью;
острые психозы.
со стороны ребенка:
наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, болезнь кленового сиропа, алактазия, фенилкетонурия).
Механизм кормления грудью
Анатомия и физиология молочной железы
У зрелой женщины молочная железа содержит 15-25 сегментов или долек железистой ткани, окруженных соединительной тканью. От лактации к лактации или в течение одного периода лактации могут функционировать не все дольки. Женщины могут успешно вскармливать ребенка лишь одной грудью или частями двух функционирующих молочных желез. Возможность вскармливать одновременно двух и даже трех детей показывает, что многие женщины так никогда и не используют всего потенциала выработки молока. С каждой последующей лактацией объем функционирующей железистой ткани значительно возрастает.
Структуру молочной железы можно представить в виде дерева, ствол и ветви которого образуют млечные протоки, а листья – альвеолы (рис. 1). Альвеолы имеют вид маленьких мешочков, образованных железистыми клетками, заключенных в коллагеновые оболочки. Эти клетки продуцируют молоко под действием пролактина и выделяют его в просвет альвеолы. Вокруг альвеол расположены миоэпителиальные клетки, которые, сокращаясь, выдавливают молоко в млечные протоки. Сокращение мышечных волокон стимулирует окситоцин.
Млечные протоки под ареолой расширяются (ранее считалось, что они образуют синусы, но ультразвуковые исследования показали, что синусов под ареолой нет), в них накапливается молоко перед кормлением, а в области соска протоки вновь сужаются. Некоторые выводные млечные протоки сливаются прежде, чем достигнут соска, поэтому число отверстий в соске может не совпадать с числом долек молочной железы.
Сосок располагается в центре круглого пигментированного околососкового кружка, который, вероятно, служит визуальным ориентиром для ребенка. Форма и размеры соска могут значительно варьировать у разных женщин, не оказывая никакого влияния на функционирование. И сосок, и ареола снабжены большим количеством нервных окончаний, что делает эту зону чрезычайно чувствительной. Чувствительность комплекса сосок-ареола возрастает во время беременности и достигает пика в первые часы и дни после родов. Стимуляция нервных окончаний при правильном прикладывании ребенка вызывает эрекцию соска и рефлекторное усиление выработки окситоцина и пролактина в гипофизе.
В области околососкового кружка, кроме того, расположено множество маленьких желез, называемых железами Монтгомери, которые секретируют маслянистую жидкость, увлажняющую и защищающую кожу соска и ареолы, а также обладающую специфическим запахом, привлекающим ребенка.
Рисунок 1.
Секреторные альвеолы и протоки окружены поддерживающей соединительной тканью и жиром. Именно эти ткани придают форму молочной железе и определяют ее размер. Как маленькие, так и большие молочные железы содержат одинаковое количество желез, которые способны вырабатывать достаточное количество молока.
Изменение молочных желез при беременности и после родов
В период беременности происходит интенсивное развитие долек под воздействием плацентарного лактогена, половых стероидов плаценты и желтого тела, а также пролактина. Уже к 5-8-й неделе беременности молочные железы заметно увеличиваются в размере и становятся тяжелее. За время беременности кровоток молочной железы увеличивается практически вдвое.
На ранних этапах беременности под действием эстрогенов более интенсивно развиваются млечные протоки. По прошествии трех месяцев с увеличением уровня прогестерона в крови скорость развития концевых альвеол начинает опережать рост протоков, а все возрастающий уровень продукции пролактина стимулирует деятельность железистых тканей и секрецию молозива (лактогенез І). Выделение капель молозива некоторые женщины начинают отмечать уже со второго триместра беременности. Выработку большого количества молока сдерживают стероиды плаценты, в частности прогестерон. Действие этих гормонов столь сильно, что даже небольшие кусочки плаценты, оставшиеся в матке после родов, могут сдерживать наступление лактогенеза ІІ, т.е. момента, когда после родов начинается более активная секреция молока. Тем не менее, подготовка молочных желез к лактации столь эффективна, что лактация может наступить даже в случае прерывания беременности на 16-й неделе.
Увеличение чувствительности соска является одним из признаков беременности для многих женщин. Ареола становится более пигментированной и может увеличиться в размерах. Железы Монтгомери становятся более выпуклыми и начинают вырабатывать секрет. Соски увеличиваются и становятся более продолговатыми. Чем более вытянут сосок и прилегающие к нему ткани, тем легче кормить ребенка грудью. Именно вытянутость ткани молочной железы (скорее, чем форма и размер соска) определяет, можно ли вводить сосок в рот ребенка достаточно глубоко, чтобы избежать при этом травмирования соска и обеспечить эффективное сосание.
Начало лактации
Сразу после родов устраняется сдерживающее влияние плаценты на выработку молока, уровень прогестерона в крови женщины резко снижается, и молочные железы наполняются молозивом. Даже если женщина в течение всей беременности кормила другого ребенка, ее молоко пройдет стадию молозива как раз перед и непосредственно после родов.
Через 30-40 часов происходит быстрое изменение состава молока вследствие увеличения количества лактозы и объем молока значительно увеличивается (поскольку лактоза является наиболее осмотически активным его компонентом). Увеличение объема молока происходит до того, как женщина замечает какое-либо наполнение молочных желез, сопровождающееся чувством распирания и дискомфорта в молочных железах. Вообще, женщины, которые дают свою грудь ребенку сразу после рождения и не ограничивают его в сосании в течении первых 24-48 часов жизни, могут и не чувствовать распирания груди, связанного с «приходом» молока. И наоборот, если в первые дни жизни ребенок недостаточно часто и/или недостаточно долго и эффективно сосет грудь, то вероятность переполнения молочных желез достаточно велика.
Считается, что момент «прихода» молока означает переход от лактации, находящейся исключительно под эндокринным контролем, к тому состоянию, когда решающее значение в стимуляции лактации приобретает процесс отвода молока (эффективное отсасывание) из желез при сохраняющейся благоприятной гормональной среде.
Таким образом, после родов регуляция лактации осуществляется, в основном, двумя гормонами – пролактином и окситоцином, выработка которых непосредственно связана с процессом сосания.
Пролактин. Во время сосания ребенком груди сенсорные импульсы поступают от сосков в ЦНС (рис. 2). В ответ на эти импульсы, передняя доля гипофиза вырабатывает пролактин. Пролактин поступает в кровь молочных желез и стимулирует выработку молока альвеолоцитами. Пик концентрации пролактина в крови наблюдается через 30 мин. после начала кормления (в 10-20 раз выше, чем перед кормлением). Молоко, выработанное под воздействием этого пролактина, ребенок будет сосать в следующее кормление. А в текущее кормление он высосет то молоко, которое уже есть в груди + то молоко, которое вырабатывается в процессе кормления.
Рисунок 2. Механизм гормональной регуляции лактации
ЧЕМ БОЛЬШЕ РЕБЕНОК СОСЕТ, ТЕМ БОЛЬШЕ ВЫРАБАТЫВАЕТСЯ МОЛОКА.
Если у женщины двое детей, и оба они сосут грудь, то молока будет вырабатываться на двоих. И наоборот, если ребенок сосет меньше, молочные железы вырабатывают меньше молока. Если ребенок прекращает сосать, молочные железы вскоре прекращают вырабатывать молоко.
Чувствительность клеток молочных желез к пролактину зависит от количества рецепторов к нему в этих клетках. Наиболее интенсивно рецепторы к пролактину формируются в первые дни и недели после родов, когда уровень пролактина особенно высок и повышается еще больше после каждого кормления (чем выше уровень пролактина – тем больше рецепторов к нему образуется). После 1,5-2 месяцев жизни ребенка уровень пролактина существенно снижается, повышаясь лишь в период кормлений. При этом ребенок по-прежнему получает все необходимое ему молоко, тот же объем, что и раньше, просто основным регулирующим фактором становится степень и частота опорожнения груди.
Длительность и успешность лактации зависят от того, сформировалось ли адекватное количество рецепторов к пролактину. Поэтому очень важно не ограничивать частоту и длительность кормлений, особенно в первые недели после родов. Если в первые недели после родов ребенка начинают кормить по расписанию, допаивать, часто использовать пустышку, то сначала, на фоне высоких концентраций пролактина, на уровне лактации это может и не сказываться. Но уже через 3-4 месяца после родов у таких женщин количество молока существенно снижается.
Еще несколько специальных вопросов, касающихся пролактина:
Ночью вырабатывается больше пролактина, следовательно, кормление грудью ночью особенно полезно для поддержания выработки молока.
Пролактин расслабляет мать и иногда вызывает сонливость; поэтому ночью даже во время грудного вскармливания она обычно хорошо отдыхает.
Гормоны, имеющие отношение к пролактину, сдерживают овуляцию; таким образом, грудное вскармливание предохраняет от новой беременности. Грудное вскармливание ночью особенно важно в этом случае.
Окситоцин. Сенсорные импульсы, поступающие к головному мозгу при стимуляции соска, активируют также и секрецию в задней доле гипофиза окситоцина. Окситоцин, поступая в кровеносные сосуды молочной железы, стимулирует сокращение мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол. Молоко, собравшееся в альвеолах, выталкивается в протоки и продвигается к соску. Это называется рефлексом окситоцина или рефлексом выброса молока. Биологический смысл окситоцинового рефлекса – активное выбрасывание молока в рот ребенка при кормлении, поскольку одних только сосательных усилий ребенка недостаточно, чтобы опорожнить грудь.
Окситоцин вырабатывается значительно быстрее, чем пролактин. Он стимулирует поступление молока в молочные железы для ДАННОГО кормления. Окситоцин начинает вырабатываться до начала сосания ребенком груди, когда мать только собирается кормить грудью. Кроме того, окситоциновый рефлекс может срабатывать при воспоминании о ребенке, в ответ на его запах, звуки, которые он издает.
Уровень окситоцина в крови во время кормления не постоянен, он изменяется волнообразно. После выброса окситоцина в кровь в ответ на сосание или другой адекватный стимул, его уровень спадает уже через несколько минут. Соответственно поток молока из груди то усиливается (высокий уровень окситоцина в крови в данный момент), то ослабевает (уровень окситоцина уменьшился). Наблюдая за кормлением ребенка, можно увидеть, что он то сосет медленно, глубоко и активно глотает молоко, то посасывает грудь быстро и легко, то опять начинает глотать.
Как правило, окситоциновый рефлекс, отвечающий за выделение молока, срабатывает несколько раз за кормление. У разных пар мать-ребенок и даже у одной и той же пары в разные кормления рефлекс окситоцина срабатывает различное количество раз. Как показали исследования группы Питера Хартманна (с применением ультразвука), разные дети высасывают различное количество молока за одно срабатывание рефлекса. Были зарегистрированы кормления, когда рефлекс срабатывал всего один раз и ребенок высасывал большой объем молока, насыщался и выпускал грудь, а также кормления, когда рефлекс выброса молока срабатывал неоднократно, дети получали небольшую порцию молока с каждым новым срабатыванием.
Бытует мнение, что ребенок за первые 5 минут высасывает 90% молока, находящегося в груди, поэтому не имеет смысла держать его у груди существенно дольше. Приведенное выше исследование показывает, что на самом деле это далеко не всегда так, и необходимо ориентироваться на аппетит ребенка, давать ему возможность самому отпустить грудь, иначе есть риск, что ребенок недополучит нужного ему количества молока.
Также важно помнить, что нельзя употреблять фразу «ребенок использует грудь как пустышку» обозначая так сосание, когда ребенок редко глотает молоко. Эта фраза очень подрывает уверенность матери в себе и своих инстинктах. Каждое последующее срабатывание рефлекса окситоцина все менее ощутимо для матери и когда кажется, что ребенок «сосет как пустышку», он может на самом деле получать молоко. Важно помнить и то, что «непитательное» сосание (легкое быстрое посасывание в перерывах между срабатываниями рефлекса выдедения молока из груди) провоцирует новое срабатывание рефлекса окситоцина (больше молока в это кормление), повышает уровень пролактина (больше молока для следующего кормления), а кроме того, успокаивает ребенка и стабилизирует его дыхание, температуру и сердцебиение.
Окситоцин способствует сокращению матки после родов. Это, в свою очередь, останавливает кровотечение, но иногда вызывает маточные боли и прилив крови в течение первых нескольких дней после родов.
И окситоцин, и пролактин влияют на настроение, и физическое состояние матери, а последний гормон считается решающим при формировании поведения матери в различных ситуациях. Новые исследования окситоцина позволяют предполагать, что он служит так же «связующим» гормоном, имеющим важное влияние на взаимоотношения матери и ребенка. Окситоцин – «гормон удовольствия». Именно благодаря ему женщина ощущает физическое удовольствие при кормлении грудью, чувство расслабленности и умиротворения. Предполагается, что это – один из механизмов, посредством которых грудное вскармливание защищает мать от послеродовой депрессии.
Особенностью рефлекса окситоцина является то, что он может усиливаться или подавляться в зависимости от настроения и психо-эмоционального состояния матери. Если рефлекс окситоцина не срабатывает, у ребенка могут возникнуть трудности в получении молока, и матери может показаться, что молочные железы прекратили вырабатывать молоко (такие случае матери обычно описывают как «перегорело молоко»). В действительности же молочные железы продолжают вырабатывать молоко, но оно не вытекает из груди. К счастью, это явление временное.
Факторы, тормозящие рефлекс окситоцина:
боль;
волнение или сомнения относительно количества и качества молока;
сильные переживания, стрессы.
Факторы, усиливающие рефлекс окситоцина:
положительные эмоции, когда мать довольна ребенком, или с любовью относится к нему;
уверенность матери в своей способности кормить, понимание, что ее молоко – наилучшее для ребенка;
спокойная обстановка;
тесный контакт с ребенком.
В понимании рефлекса окситоцина важны два ключевых пункта в отношениях между матерями и детьми:
Матери необходимо держать ребенка рядом с собой все время, чтобы она могла видеть и касаться его и заботиться о нем. Это настраивает ее на грудное вскармливание и способствует поступлению грудного молока. В том случае, когда мать разлучена с ребенком, рефлекс окситоцина не срабатывает так быстро.
Окружающие и, в первую очередь, медицинские работники должны помнить о материнских чувствах при разговоре с матерью. Важно поднять ее настроение, придать ей уверенность и тем самым способствовать нормальному окситоциновому рефлексу. Никогда нельзя говорить ничего такого, что могло бы расстроить мать или заставить ее сомневаться в возможности кормить ребенка.
Матери часто осведомлены о рефлексе окситоцина. Существует несколько симптомов активного рефлекса, которые можно распознать.
Признаки и ощущения активного рефлекса окситоцина:
Сжатие или покалывание в молочных железах до начала кормления ребенка или во время кормления
Выделение молока из молочных желез, когда мать думает о ребенке или слышит его плач
Выделение молока из одной груди в то время, когда ребенок сосет другую
Выбрасывание молока из молочных желез струйками, если ребенок отрывается от груди во время кормления
Боль при сокращении матки, иногда сопровождающаяся приливами крови, во время кормления в течение первой недели
Медленное глубокое сосание и глотание ребенком, что свидетельствует о поступлении молока в его рот
При наличии одного или нескольких симптомов или ощущений, мать может быть уверена в том, что у нее активный рефлекс окситоцина и грудное молоко поступает. В то же время, даже при наличии у матери активного рефлекса, она может не испытывать этих ощущений и не наблюдать у себя этих симптомов.
Факторы, сдерживающие выработку грудного молока (ингибиторы).
Поскольку лактация является энергетически интенсивным процессом, то эволюционно оправдана необходимость наличия стражей, следящих за бесполезным перепроизводством. Относительно недавние исследования подтвердили, что такие механизмы существуют у всех млекопитающих, в т.ч. и у человека. Именно эффективность отсасывания и/или сцеживания, а не уровень материнских гормонов, регулирует объем молока, вырабатываемый каждой железой. В грудном молоке содержатся вещества, называемые ингибиторами, которые, накапливаясь (в том случае, когда в груди остается много молока), способны подавлять выработку молока железистыми клетками. Это предохраняет молочные железы от чрезмерного наполнения. Если же грудное молоко при сосании или сцеживании удаляется из молочных желез, ингибитор также удаляется, и молочные железы вновь вырабатывают молоко.
Первоначально фактически все женщины вырабатывают молока больше, чем нужно их детям, поэтому перед каждым кормлением они могут ощущать чувство наполнения молочных желез. Но по прошествии нескольких недель, благодаря наличию указанных выше контролирующих механизмов, процесс выработки молока приходит в соответствие с потребностями ребенка, т.е. молока производится ровно столько, сколько нужно малышу. При этом чувство «прилива» молока проходит, и грудь становится мягкой как до, так и после кормлений. Важно разъяснить этот момент мамам, так как многие из них считают, что если они не ощущают переполнения в груди, то значит, молоко перестало вырабатываться и ребенок нуждается в докармливании.
Чем быстрее опорожняется грудь, тем быстрее она наполняется вновь. Именно поэтому не имеет смысла делать большие паузы между прикладываниями, чтобы «грудь успела наполниться».
Находясь под одинаковым гормональным контролем, молочные железы могут вырабатывать неодинаковое количество молока в зависимости от того, сколько из какой груди ребенок высасывает. Как только ребенок прекращает сосать одну грудь, железы этой груди прекращают вырабатывать молоко. Т.е. можно полностью прекратить лактацию в одной груди, если это необходимо по каким-либо медицинским показаниям, но продолжать кормить ребенка второй грудью. Если ребенок сосет в основном одну грудь, то в этой груди вырабатывается больше молока, и она становится по размеру больше другой. Для того, чтобы молочные железы продолжали вырабатывать молоко, они должны регулярно опорожняться. Если ребенок не сосет ни одну, ни вторую грудь, в этом случае грудное молоко необходимо сцедить, чтобы выработка молока продолжалась.
Ключевой пункт: Сосание ребенком груди контролирует процессы лактации. Именно сосание обеспечивает хорошую выработку молока.
Некоторые считают, что для того, чтобы у матери вырабатывалось больше молока, ей необходимо больше есть и пить, больше отдыхать или принимать медикаменты или какие-либо лактогонные средства. На самом деле, важно, чтобы мать ела и пила в достаточном количестве, но это не способствует производству молока, если ребенок не сосет грудь. Для того, чтобы молочные железы вырабатывали молоко в достаточном количестве необходимо, чтобы ребенок сосал грудь как можно чаще и в правильном положении.
Прекращение лактации
После того, как ребенок прекращает сосать грудь, выработка молока продолжается еще некоторое время. Если у большинства млекопитающих «высыхание» наступает на 5-й день после последнего кормления, то период инволюции у женщин длится в среднем 40 дней. В течение этого периода можно сравнительно легко восстановить лактацию в полном объеме, если ребенок снова начнет часто прикладываться к груди. Такое постепенное угасание лактации имеет явные преимущества: во многих обществах отнятого от груди ребенка вновь начинают кормить, если он, например, заболевает.
Естественный процесс угасания лактации начинается в конце 3-го года после родов. Постепенно уменьшается количество молока, изменяется его состав – снижается уровень лактозы и повышается содержание жира, натрия и иммуноглобулинов (т.е. молоко по составу становится похожим на молозиво). Если отнятие от груди происходит в этот период, то это не сопровождается переполнением и нагрубанием молочных желез, и не требует применения медикаментозных средств, подавляющих лактацию. Молочная железа в этом случае лучше защищена от инфицирования и мастита, а ребенок получает значительную «порцию» иммуноглобулинов.