6. Данные объективного исследования

А.Общие данные.

1. Состояние больной удовлетворительное, положение пассивное, выражение лица обычное, охотно вступает в контакт.

2. Сознание ясное.

3. Рост 167, вес 49 кг.

Гипостенический тип телосложения. Внешний вид соответствует возрасту больной.

Индекс Пинье 30.

4. Температура тела больной 36,0

Б. Кожные и слизистые покровы, подкожная клетчатка.

1. Кожа бледна, слизистые розовые, умеренная влажность, сыпь отсутствует. Распределение волосистости нормальное.

2. Рубцы отсутствуют.

3. Подкожная клетчатка практически не выражена в области передней брюшной стенки. Тургор кожи слабый.

В. Лимфатическая система.

Лимфатические узлы пальпации не доступны.

Г.Периферические сосуды.

1. Сонная артерия, плечевая, лучевая, паховая, доступны пальпации.

2. Стенка артерий эластичная, пульс слабого наполнения, симметрично на обеих руках. (ЧСС 60 уд/мин)

3. На руках визуализируются v.basilica, v.cefalica, на ногах – вены стопы.

4. Сосудистый рисунок доступен осмотру, кожа над сосудами бледно-голубая. Стенка умеренно упругая, уплотнений болезненности нет.

5. Болезненности по ходу сосудов нет. Симптомы Тренделенбурга и Дельбе-Пертса не определяются в связи с пассивным положением больной.

Д. Мышечная система.

1.Мышечная ткань развита умеренно.

2. При осмотре атрофии мышц не обнаруживается.

3. Мышечная сила кисти, предплечья, плеча, бедра, голени, стопы удовлетворительная.

Е.Костная система и суставы.

1. Исследование черепа и лица. Кости симметричны, не деформированы, безболезненны при пальпации.

2.Грудная клетка. Форма коническая, деформаций нет. Рёбра, лопатки ключицы располагаются симметрично.

3.Позвоночник. Физиологические изгибы умеренно выражены в шейном, грудном и поясничном отделах. Патологических искривлений нет.

Пальпация остистых отростков патологии не выявляет.

Объем движений шейном и поясничном отделах в пределах физиологической нормы. Боли при движениях отрицаются.

4.Исследование таза. Кости таза (лонная, седалищная, подвздошная) без деформаций, безболезненны при сжатиях в переднезаднем и боковом направлениях.

5.Верхние и нижние конечности. Патологий при осмотре и пальпации не обнаружено.

Абсолютная длина, (в см)	Относительная длина (в см)
Плечо: справа 29, слева 29	Верхняя конечность, справа 69, слева 69
Предплечье: справа 23, слева 23
Бедро: справа 47, слева 47	Нижняя конченость справа 85, слева 85
Голень: справа 38, слева 38

Измерение окружности конечностей (в см)

Конечность	справа	Слева
Плечо в средней трети	20	20
Предплечье в средней трети	15	15
Бедро в средней трети	45	45
Голень в средней трети	29	29

5. Контуры суставов сохранены, кожа над суставами нормальной температуры, болезненности при пальпации нет. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Деформаций нет.

Наименование сустава	Исходное положение	Справа	Слева
Плечевой Сгибание (поднятие руки вперед) Разгибание (движение руки наззад) Отведение	Рука опущена вдоль туловища	70º 80º	180º 75º 180º
Ротация а) кнаружи б) внутрь	Предплечье согнуто под углом 90º Плечо отведено под углом 45º	180º 180º	180º 180º
Локтевой Сгибание Разгибание Супинация Пронация	Рука протянута вперед Предплечье в положении супинации Плечо приведено к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90º, пальцы прямые, кисть в среднем положении между супинацией и пронацией	120º 70º 360º 360º	120º 70º 360º 360º
Лучезапястный Сгибание Разгибание Отклонение в лучевую сторону Отклонение в локтевую сторону	Рука вытянута вперед, пальцы прямые, предплечье и кисть в положении пронации	90º 90º 40º 40º	90º 90º 40º 40º
Пальцы кисти 1. Сочетанное сгибание (до полного или неполного захвата кисти)	Все пальцы выпрямлены (разогнуты)	130º 15º	120º
Тазобедренный Сгибание Разгибание Приведение Отведение Ротация а) кнаружи б) кнутри	Одновременное сгибание и в коленном суставе, больной лежит на спине. Больной лежит на животе, нога в коленном суставе не согнута. Больной на спине. Ноги выпрямлены и приведены друг к другу. Нога перекрещивается с другой. Больной на спине. Ноги выпрямлены и приведены друг к другу. Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, больной на спине	90º 90º 45º 90 º а)15 º б)20 º	90° 90° 45 º 90 º а)15 º б)20 º
Коленный Сгибание Разгибание	Больной лежит на животе с выпрямленными ногами	20 º 20 º	20 º 20°
Голеностопный Сгибание Разгибание Супинация Пронация	Больной лежит на спине, угол между голенью и стопой равен 90º	20 º 20 º 15 º 15 º	20 º 20 º 15 º 15 º

Ж.Дыхательная система.

а) Осмотр: грудная клетка гипостеническая, симметричная, искривлений позвоночника в грудном отделе. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Тип дыхания - грудной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки сглажены.

б) Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет.

в) Перкуссия: над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Нижняя граница правого и левого легкого:

По окологрудинной линии справа нижний край 5 ребра.(слева не опр.)

По средне-ключичной линии справа 6 ребро (слева не опр.)

По передней подмышечной линии 7 ребро

По средней подмышечной линии 8 ребро

По задней подмышечной линии верхний край 9 ребра

По лопаточной линии нижний край 10 ребра

По околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудных позвонков.

г) голосовое дрожание в норме

д) проба Штанге – 39 с.; проба Соабразе 15с.

З). Сердечно-сосудистая система.

а) Осмотр области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

б) Перкуссия: граница сердца определяется: правая – по окологрудинной линии в 4 межреберье справа, верхняя - 3 ребро, левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

в) Аускультация: тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. г)Частота сердечных сокращений 95 уд./мин. АД 140/100.

д) ЦВД – 50 мм.вод.ст.

И. Органы пищеварения.

а) осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Десны розового цвета, без патологии. Язык чистый, влажный.

Зубная формула:

3	2	1	2	2	1	2	3
3	2	1	2	2	1	2	3

б) Осмотр живота: передняя брюшная стенка симметрична, не участвует в акте дыхания. Эпигастральный угол острый. Нет видимой перистальтики кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. В пупочной области имеется ушитая послеоперационная рана. В правой подвздошной области - илеостома

в) Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, умеренно болезненный и напряжен пупочной области (в области послеоперационной раны). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Прямая кишка: кожа вокруг ануса обычного цвета, без повреждений; исследование на глубину 5 см, болезненности при прохождении пальца нет; тонус сфинктера сохранен; болезненности и нависания стенок кишки нет.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус, Грекова - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

г) Перкуссия. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой средне-аксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Длинник – 8см, поперечник – 6 см.

д) Аускультация выявляет наличие слабой кишечной перистальтики с тихим урчанием. Шум плеска Гипократа и шум падающей капли отсутствуют.

е) область заднего прохода без трещин, свищей и геморроидальных узлов.

К. Мочевыделительная система. Осмотр наружных половых органов не выявляет патологии. Почки не пальпируются в связи с наличием операционной раны и илеостомы. При перкуссии мочевого пузыря не выявляется притупление перкуторного звука. Мочевой пузырь определяется на 1.5 см выше лобковой кости.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Л.Эндокринная система.

а) Из признаков, указывающих на наличие эндокринного расстройства наблюдается недостаточность массы тела.

б) Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации щитовидная железа не определяются, т.к. со слов больной была удалена.

М.Нервная система

а) Сознание ясное, настроение ровное.

б) При нажиме на кожу возникает белый дермографизм.

в) Болевая и тактильная чувствительность сохранена. Реакция зрачков на свет - сужение. Обоняние, слух, вкус не нарушены. Лицо симметрично при оскаливании. Параличи, парезы конечностей не выявляются. Проба с позой Ромберга не проводится в связи с пассивным положением больной.

Н.Место болезни

1)В правой подвздошной области имеется илеостома, представляющая собой выведенную на переднюю брюшную стенку петлю подвздошной кишки. Из илеостомы выделяется водянистый стул непрерывно через 4-5 часов после приема пищи в количестве 800-1000мл. Выделения оказывают раздражающее воздействие на окружающую кожу.

2)На передней брюшной стенке в пупочной области имеется полеоперационная рана бледно-розвого цвета, швы состоятельны, имеется небольшая припухлость в зоне шва, отделяемого нет. В ране имеется дренаж. Повязка сухая чистая.

7. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больной, анамнеза, данных объективного исследования и осмотра поставлен диагноз – кишечная непроходимость.