Лабораторне заняття м2. Тема: види загоєння і лікування ран

Види загоєння ран. Рани загоюючься первинним і вторинним натягом, а також під стру пом.

Загоєння первин ним натягом харакчеризується слабкими ознаками запалення і відсутністю нагноєння. Краї і стінки рани зростаються при цьому без утворення великої кількості рубцевої тканини. Весь процес загоєння первинним натягом триває 6 -8 діб. На місці рани, що загоїлась, залишається невеликий рубець, який спочатку має рожевий колір, а потім світлішає.

Загоєння ран первинним натягом можливе при умові повного зближення її країв і стінок зі збереженням життєздатності тканин і при відсутності в рані мертвих тканин, сторонніх тіл, згустків кроні та ознак нагноєння. Такі умови спостерігаються в операційних ранах і в деяких свіжих інфікованих ранах після хірургічної обробки їх.

4

При і а г о с и и і в т ор и и н им и а тягам спочатку в рані розвивається грануляційна тканина, яка заповнює поступово всю ранову порожнину. Надалі грануляційна тканина перетворюється на рубцеву сполучну тканину, яка і вкривається ззовні епітелієм. Усі ці процеси відбуваються при вираженому запаленні і супроводжуються нагноєнням, що виникає внаслідок первинного або вторинного інфікування рани.

Вторинним натягом загоюються рани в таких випадках: 1) коли є велика ранова порожнина і розходяться краї рани; 2) якщо в рані є згустки крові, сторонні тіла і мертві тканини; 3) при розвитку гнійної інфекції в рані; 4) коли знижені загальні захисні сили організму і процеси регенерації тканин (виснаження організму, авітаміноз, порушення обміну речовин).

Грануляційна тканина, що розвивається в рані, має велике біологічне значення. Вона є механічним і фізіологічним бар'єром, який перешкоджав поширенню мікробів з рани у навколишні тканини, всмоктуванню в організм отруйних продуктів тканинного розпаду, мікробів та їх токсинів. Грануляційна тканина виділяє рановий секрет, який механічно очищає рану і має бактерицидну дію. З допомогою грануляційної тканини відмежовуються (демаркація) мертві тканини від живих і заповнюється ранова порожнина або дефект тканин. Ці захисні властивості має тільки неушкоджена грануляційна тканина.

Відомо, що в усіх випадкових ранах, як правило, є різні патогенні і непатогениі мікроби. Проте клінічний прояв життєдіяльності їх неоднаковий, що залежить від патогенності мікробів, стану рани, імунобіологічних властивостей організму та інших умов (див. «Хірургічна інфекція та її клінічний прояв»).

Загоєння під струпом. При цьому виді загоєння поверхневі рани, садна, подряпини, пролежні, опіки та ін. вкриваються темно- коричневою кіркою — струпом, який складається з крові, що зсілась, і лімфи разом з рановим ексудатом. Струп добре захищає рану від механічних впливів і забруднень, тримає краї рани в стані відносної нерухомості, запобігає висиханню грануляції.

Під струпом рани загоюються за типом первинного або вторинного натягу. В першому випадку весь процес загоєння рани відбувається сухо, і струп відпадає самостійно після закінчення епідермізації. В разі розвитку інфекції із значним нагноєнням струм відшаровується передчасно, і рана загоюється вже за вторинним натягом.

Особливості загоєння ран у різних видів тварин. Загоєння ран — це біологічне явище, яке склалося в процесі філогенетичного розвитку тварин і прямо залежить від умов їх життя та обміну речовин. Особливостями обміну речовин і визначаються видові особливості загоєння ран у тварин. Це найяскравіше виражено в першій фазі ранового процесу і при загоєнні ран за вторинним натягом.

Основні видові відмінності загоєння ран у тварин передусім стосуються процесу очищення ран від мертвих тканин і забруднень. Цей процес відбувається у тварин різних видів за трьома основними типами: і) гнійного очищення рани: 2) гнійно-секвестраційиого; 3) секнесірапіпного.

Загоєння ран за типом і нійного о чищенії я спос гсрі і ться в коней і собак. Цей тип характеризується добре вираженими серозно- гнійними або гнійними ексудативними явищами, значною еміграцією лейкоцитів, активним фагоцитозом і розрідженням тканин. Ранові виділення мають характер гнійного ексудату. Після очищення рани від мертвих іканин запалення починає стихати, рановий процес переходить у фазу дегідратації і грануляційна тканина заповнює рановий дефект.

Г н і й н о-с еквестраційний т и п загоєння ран буває у великої рогатої худоби, свиней і кроликів. Він відбувається при невеликому набряканні тканин з переважанням значної фібринозної ексудації. В ранах скупчується багато фібрину, який у поверхневих частинах рани перетворюється на фібрино-тканинний струп, а в глибоких просочує мертві тканини, утворюючи при цьому фібрино-тканинну масу. Надалі внаслідок гнійно-демаркаційного запалення, яке розвивається через 5 7 діб і

пізніше, відбувається секвестрація фібрино-тканинного струпа і фібрино- тканинної маси. В зоні секвестрації рана вкривається грануляціями, які поступово заповнюють рану, після чого вона епітелізується.

Секвестраційний тип загоєння ран спостерігається здебільшого у гризунів і птахів. Суть його зводиться до тою, що на поверхні рани утворюється щільний фібрино-тканинний струп, який виконує, роль біологічної пробки, що захищає рану від забруднень та ушкоджень. Травматичний набряк буває невеликим. Ріст грануляції й епітелізація рани відбуваються під струпом. Цей тип загоєння можна спостерігати і в інших тварин (коней, великої рогатої худоби, свиней, собак) при поверхневих шкірних ранах (наприклад, пролежнях).

Лікування ран. Основними завданнями лікування ран є профілактика ранової інфекції, охорона нервової системи від переподразнення больовими імпульсами, посилення процесів регенерації і підвищення загальних захисних сил організму.

Методи лікування ран. Майже при всіх видах ран (крім операційних та деяких інших) лікування починають з хірургічної обробки рани. В післяопераційний період з лікувальною метою широко застосовують хімічні антисептики, біологічні препарати, фізіотерапію, патогенетичну терапію, неспецифічну стимулюючу терапію.

Метод лікування ран і лікарські засоби для цього вибирають з урахуванням виду загоєння, фази ранового процесу та загального стану пораненої тварини. Основний принцип лікувальних заходів — сприяти поліпшенню умов для природного перебігу ранового процесу і бути максимально щадними щодо тканин та організму в цілому.

Перша допомога при пораненнях. При поданні першої допомоги вживають таких заходів: 1.) спиняють кровотечу; 2) роблять туалет рани і накладають пов'язку; 3) усувають ускладнення, які загрожують життю тварин (шок. ядуха, велика втрата крові та ін.).

Велике значення мають своєчасне і правильне накладання на рану

б

первинної захисної пов'язки і спинення кровотечі. Цих прийомів треба навчити всіх працівників тваринництва (доярок, свинарок, конюхів, пастухів, їздових, санітарів та ін.). На кожній тваринницькій фермі повинні бути ветеринарні аптечки першої допомоги.

Більш кваліфіковану першу допомогу — остаточне спинення кровотечі, протишокові заходи і боротьба з втратою крові подає ветеринарний фельдшер або лікар. Залежно від цього розрізняють долікарську допомогу (її подає ветеринарний фельдшер) і першу лікарську допомогу.

Лікування операційних (асептичних) ран. Операційні рани звичайно вважають асептичними. їх закривають глухими швами, за винятком кастраційних ран. Загоюються ці рани здебільшого за первинним натягом.

Лікування таких ран у післяопераційний період зводиться до забезпечення спокою і накладання стерильної бинтової або клейової пов'язки, яка захищає рану від зовнішніх впливів і проникнення в неї гноєтворних мікробів. У перші дні забезпечують старанний нагляд за станом пов'язки і ділянки поранення. При нормальному загоєнні операційної рани запальні явища (припухлість, біль, підвищення температури) бувають помірними, а загальний стан тварини задовільним. Звичайно на сьомий-дев'ятий день рана загоюється.

Для профілактики післяопераційних запальних набряків, нагноєнь і флегмон застосову ють антибіотики і внутрішньовенні вливання новокаїну.

В разі розвитку гематом, лімфоекстравазатів і нагноєння шви знімають повністю або частково, а рану лікують як відкриту.

Л і ку в а н н я с в і ж її х і н ф і к о в а н а х ран. Усі випадкові свіжі рани забруднені мікробами, тобто інфіковані. Проте в ряді випадків мікроорганізми, що потрапили в рану в момент поранення, не розмножуються, а знищуються захисними силами організму. В цьому разі рана загоюється без клінічного прояву інфекції. Звичайно такий сприятливий кінець спостерігається в тих випадках, коли в рані немає травмованих тканин, сторонніх тіл. згустків крові і забезпечено вільне стікання ранових виділень.

Практично це стосується поверхневих ран, більшості колотих ран з гладенькими рановими каналами, кульових ран і множинних малих рай. заподіяних осколками гранат і мін, коли немає ознак грубого травмування тканин. Такі рани не потребують оперативного втручання. їх лікують консервативними методами. Для цього волосся навколо рани вибривають, шкіру старанно протирають спиртом, бензином або ефіром і змазують 5%-ним спиртовим розчином йоду. Ранові поверхні припудрюють антисептичними порошками або змазують спиртовим розчином йоду. При колотих ранах спиртовий розчин йоду вводять піпеткою в рановий канал, потім накладають антисептичну пов'язку. Надалі за такими ранами встановлюють систематичний нагляд. При перших ознаках розвитку інфекції рану піддають оперативній ревізії.

Усі інші види випадкових ран підлягають первинній хірургічній обробці, що полягаг в оперативному втручанні, найважливішими моментами якого є якнайповніше видалення мертвих і розміжчених тканин: надання рані простої форми (ліквідація карманів, ніш, сліпих ходів, перемичок тощо): іабсзпечення відтікання ранових виділень, зменшення мікробного забруднення і видалення доступних сторонніх тіл. Внаслідок такої обробки в рані створюються несприятливі для розвитку інфекції умови.

За строками виконання операції розрізняють ранню, відстрочену і пізню первинну хірургічну обробку ран.

Ранньою хірургічною обробкою називають операцію, зроблену в перші 24 год після поранення, тобто до видимого розвитку інфекції в рані.

Строки первинної обробки рани можна відсунути, але в такому разі з профілактичною метою треба вводити антибіотики, які можуть затримати розвиток інфекції в рані. Оперативні втручання через 24—48 год з моменту поранення, але також до появи клінічних ознак ранової інфекції, розвиток якої затриманий антибіотиками, називають відстроченою хірургічною обробкою. До категорії пізніх хірургічних обробок відносять операції, зроблені через 48 год. а в поранених, яким давали антибіотики, — через 24 год з моменту поранення. Па цей час у ранах звичайно вже проявляються клінічні ознаки розвитку інфекції.

Є три основних способи первинної хірургічної обробки: 1) розтин рани; 2) часткове вирізування; 3) повне вирізування рани.

Розтин рани. Після підготовки операційного поля та знеболювання рану розтинають скальпелем на всю глибину ранового каналу, ліквідують всі тканинні перемички і містки, надають рані простої форми (форми човника).

Розріз починають в одному з верхніх кутів рани і ведуть його звичайно

донизу, забезпечуючи вільне стікання ранового ексудату. Коли є глибокі кармани, іноді роблять протиотвори (контрапертури). Після механічного очищення рани й спинення кровотечі її зрошують, змазують або припудрюють антисептичними засобами. В разі потреби в ранову порожнину вводять марлевий дренаж і накладають 1-2 тимчасових шви. які

запобігають випаданню з рани дренажу. Потім на рану накладають пов'язку. Розтин рани іноді застосовують як самостійний метод хірургічної обробки, але найчастіше його використовують як оперативний доступ до мертвих і нежиттєздатних тканин, які видаляють вирізуванням.

Часткове вирізування рани (рис. 1) як метод первинної

хірургічної обробки ран у ветеринарній практиці є основним і найдоступнішим. Його широко застосовують при пораненнях з широкою зоною ушкодження тканин.

Рис 1. Хірургічна обробка рани методом часткового вирізування: а — розріз шкіри (розтин рани); б— вирізування ножицями травмованих фасцій і м'язів: в — вигляд рани після операції.

Операцію звичайно починають з розрізування рани на всю глибину ранового каналу. Це потрібно для того, щоб надати рані простої форми і забезпечити вільний доступ до глибоких відділів її. Потім вирізують травмовані і забруднені тканини, спиняють кровотечу і накладають антисептичну пов'язку.

Повне вирізування рани (рис. 2) полягає в пошаровому вирізуванні країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин. Видаляють усі ушкоджені, забруднені і просочені кров'ю тканини. Товщина вирізуваних тканин залежить від морфологічних особливостей рани і звичайно коливається в межах 0,5—2 см. Стан тканин визначають оглядом їх під час операції. Здорові тканини на розрізі кровоточать, на щипок пінцетом реагують фібрилярнимн скороченнями, макроскопічно не змінені. Іноді для розпізнавання здорових і мертвих тканин застосовують індикатори, наприклад спиртовий розчин бромтимолблау, який забарвлює мертві тканини в жовтий або темно-зелений колір.

Після повного вирізування рани повинна утворитись різана опе­раційна рана з рівними краями і стінками без бухт і карманів. На закінчення операції на рану накладають однорядний (вузловий, петлевидний. восьмиподібний) шов і захисну асептичну пов'язку. При сприятливому перебігові така рана загоюється за первинним натягом.

Прагнення до скорочення строків лікування поранених тварин спонукало хірургів якомога ширше застосовувати шви на рану. Цьому значною мірою сприяло впровадження в лікувальну практику сульфаніламідів та антибіотиків.

Залежно від строків накладання швів на рану розрізняють такі види їх: первинний, відстрочений первинний і вторинний. Вторинний в свою чергу буває раннім і пізнім.

Рис. 2. Повне вирізування рани з накладанням глухого шва: а — вигляд рани до операції: б — техніка вирізування рани: в— вигляд рани після накладання глухого шва.

Якщо шов накладають на рану відразу ж після первинної хірургічної обробки, його називають первинним.

Первинні відстрочені шви накладають на рани до розвитку грануляції, тобто протягом перших 3—5 діб після поранення, коли в ранах немає ніяких ознак розвитку інфекції. Втор и н н и м и шва м и називають шви. накладені на гранулюючу рану, яка загоюється за вторинним натягом. Ранній вторинний шов накладають через 8— 15 діб після поранення, а пізній — через 20—ЗО діб і пізніше.

У ветеринарній практиці широко застосовують часткове зашивання ран. при якому шви накладають не по всій довжині рани, а на /₃ її довжини з залишенням у нижньому куті рани незашитої ділянки для стікання ранового ексудату'.

Лікування гнійних р а н Рани з ознаками гнійного запалення треба відразу ж піддавати старанній хірургічній ревізії. Для цього рану широко розрізують, видаляють з неї сторонні тіла і змертвілі тканини, ліквідують гнійні запливи, розтинають кармани і порожнини, забезпечують вільне стікання ранового ексудату через контрапертури (протиотвори). Таке оперативне втручання, застосоване з приводу ускладнень у рані, спричинених розвитком інфекції, називається вторинною хірургічною обробкою.

Показання до вторинної обробки здебільшого виявляють тоді, коли первинною хірургічною обробкою не вдалося запобігти розвиткові ранової інфекції, тобто обробка була неповноцінною. Однак при деяких ранах, наприклад колотих, показань до первинної хірургічної обробки ран немає і її звичайно не роблять. Проте надалі в такій рані можуть виникнути ускладнення, для усунення яких необхідне оперативне втручання. Операція в цьому разі також називається вторинною хірургічною обробкою, хоч вона і є першим втручанням у пораненої тварини.

Отже, під вторинною хірургічною обробкою слід розуміти оперативні втручання на запалених, ускладнених ранах.

При гнійних ранах крім оперативного втручання застосовують хімічні

ю

і біологічні антисептики, фізичні методи лікування та інші лікувальні засоби. Призначати той чи інший лікувальний засіб треба з урахуванням фази ранового процесу.

У першій фазі ранового процесу (фаза гідратації) корисно застосовувати такі засоби, які пригнічують діяльність мікроорганізмів, прискорюють очищення рани від мертвих тканин, спричинюють відбрякання тканин, нормалізують ферментативні процеси й активізують імунобіологічні реакції організму (фагоцитоз та ін.). До таких засобів належат ь названі нижче хімічні і біологічні антисептики і методи фізіотерапії.

З групи хімічних антисептиків у фазі гідратації застосовують такі засоби: 1) 3%-ний перекис водню: 2) 0.1 —0,2%-ні розчини перманганату калію: 3) 1— 2%-ні розчини хлорациду і хлораміну; 4) 5—10% -ні розчини хлориду натрію або сірчанокислої магнезії; 5 ) 10%-ний йодоформний ефір; 6) розчини фурациліну (1 : 1000—1 :3000); 7) 5—10%-ну емульсію білого стрептоциду на риб'ячому жирі; 8) рідку мазь Вишневського; 9) рідину Оливкова; 10) порошок Житнюка (цукру 60 г, ксероформу — 20. білого стрептоциду — 15, борної кислоти — 5 г).

З групи біологічних антисептиків при лікуванні ран у першій фазі загоєння широко застосовують такі препарати: 1) розчини пеніциліну (З—5 тис. ОД в 1 мл розчину); 2) порошок пеніциліну в суміші з порошком білого стрептоциду (20—30 тис. ОД пеніциліну на 1 г стрептоциду); 3) розчини та емульсії біоміцину, стрептоміцину, тетрацикліну, синтоміцину; 4) пеніцилінову, синтоміцинову і стрептоміцинову мазі (5—10 тис. ОД антибіотика в 1 г мазі); 5) шлунковий сік: 6) бактеріофаги; 7) фітонциди (леткі ароматичні речовини, що містяться в часнику, цибулі, черемсі та інших рослинах); 8) рослинні соки, що містять вітаміни і бактерицидні речовини (помідорний, цибуляний. часниковий та ін.).

Із фізичних методів у першій фазі загоєння ран застосовують ультрафіолетове опромінювання (в гіпереритемних дозах), іоногальванізацію сульфаніламідними препаратами й антибіотиками, УВЧ-терапію, вапоризацію, парафінолікування.

Рани в першій фазі загоєння лікують під пов'язками. У другій фазі ранового процесу (фаза дегідратації) лікувальні заходи повинні бути спрямовані в основному на посилення росту грануляції, захист ран від ушкоджень і вторинної інфекції. У цій фазі лікують відкритим способом, тобто без пов'язок (за винятком ран нижніх відділів кінцівок і копит та ратиць). При виборі способу лікування ран. крім того, враховують пору року і кліматичні особливості (мороз, дощ. сніг та ін.).

У другій фазі ранового процесу рекомендується застосовувати різні маслянисті речовини і рідкі мазі (мазь Вишневського, риб'ячий жир та ін.), порошки (йодоформу, ксероформу та ін.), парафінолікування, опромінювання лампою солюкс та ультрафіолетовим промінням. При значному нагноєнні і нагромадженні гною в рані іноді її промивають розчинами антисептичних засобів.

Крім того, для прискорення рубцювання й епідермізації застосовують лікарські засоби, які висушують і прискорюють ріст шкірного епітелію. До них належать: 1 ) цинкова мазь; 2) 5°'о-на йодоформна або ксероформна мазь; 3) 5”:; -на іхтіолова мазь; 4) 10°Ь-ний йодоформний ефір: 5) 1 2%-ний розчин піоктаніну або брильянтової зелені; 6) вітамінізований риб'ячий жир і вітамінні препарати (каротин, вітедарм, рибофлавін та ін.). 'і цісю ж метою застосовують тканинну терапію за Філатовим. аутогемотерапію та інші способи неспецифічної білкової терапії.

Важливе місце в лікуванні ранової патології належить методам патогенетичної терапії. Найчастіше застосовують новокаїнову терапію у вигляді короткого і циркулярного блоків, а також внутрішньовенних ін'єкцій новокаїну.

.■'/ і кус а н н я ран. у с к.і а і) н е н її х анаеробною та г н п :і і- н о ю інфекцією. Ці рани широко розрізують, для лікування їх застосовують засоби і методи, описані в розділі «Хірургічна інфекція та її клінічний прояв».

Лабораторне заняття Л^геЗ.

Тема: ОСОЬЛИВОСТІ РАН ОКРЕМИХ ОРІ ДНІВ І ДІЛЯНОК

ТІЛА

Локалізація ран певною мірою впливає на перебіг ранового процесу, лікування їх і кінець. Тому поряд з вивченням загальних закономірностей ранової патології треба враховувати особливості перебігу і лікування ран окремих органів і ділянок тіла.

У зв'язку з викладеним вище доцільно розглянути рани в ділянці голови, грудної і черевної стінок, крупа, стегна, а також рани в ділянці молочної залози і дійок, оскільки для лікування цих ран нерідко застосовують спеціальні лікувальні прийоми і методи.

Рани суглобів, сухожилків, сухожилкових піхв, вінчика і копит буде розглянуто в відповідних розділах цього підручника.