Практическое занятие по теме 6. Психосоматические расстройства

Цель – научить студентов различать симптомы психосоматических расстройств.

Вопросы к занятию:

1. Какие расстройства относят к психосоматическим?

2. Конституциональные особенности пациента имеют значение в формировании психосоматических заболеваний?

3. Что представляют из себя органные неврозы, как один из вариантов психосоматической патологии?

4. Назовите наиболее распространенные варианты органных неврозов.

5. Широкий полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений характерны для психосоматических заболеваний?

6. К каким осложнениям приводит наличие стойкого кардионевроза, гипервентиляционного синдрома, синдрома раздраженной толстой кишки?

7. Чем характеризуются невротические гипернозогнозические, гипонозогнозические реакции?

8. Охарактеризуйте проявления сутяжных реакций.

9. Чем характеризуются нозогенные реакции у больных ишемической болезнью сердца и стенокардией, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, злокачественными новообразованиями, вялотекущей шизофренией?

10. Появление нозогенной реакции связано с психотравмирующим воздействием соматического заболевания?

11. Какие психические расстройства развиваются при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях, интоксикациях?

12. Какие состояния относятся к острым симптоматическим психозам?

13. Какие существуют синдромы помрачения сознания?

14. Какие отличия маниакальных состояний от депрессивных?

15. Что такое соматогенные депрессии?

Отработка практических навыков

Определение студентами клинических проявлений психосоматической патологии и её диагностика у конкретных больных.

Указания студентам по подготовке и работе на занятиях

Студенты должны явиться на занятие теоретически подготовленными; иметь при себе сменную обувь; строго следовать указаниям проводящего занятие врача (преподавателя); при работе с пациентом проводить обследование только в рамках полученного задания, соблюдать этику.

Тема 7. Психозы Маниакально-депрессивный психоз. Депрессивный синдром. Шизофрения и другие психотические расстройства. Эпилепсия

К психозам преимущественно эндогенного происхождения относят маниакально-депрессивный психоз, шизофрению и эндогенную эпилепсию.

Маниакально-депрессивный психоз

Психическое заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных приступов, разделенных светлыми промежутками (интермиссиями), с полным восстановлением психического здоровья. Эндогенное заболевание. Выраженная форма маниакально-депрессивного психоза (МДП) называется циклофренией. Облегченная, мягкая форма – циклотимией. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще начинается в зрелом и позднем возрасте (30-60 лет). Женщины болеют МДП примерно вдвое чаще мужчин. В среднем фаза длится 3-6 месяцев. Число фаз у разных больных различно – может быть единственная фаза в течение жизни, но бывают случаи, когда фазы возникают ежегодно и даже несколько раз в году. Депрессивные фазы наблюдаются чаще, чем маниакальные. Фазы чаще возникают весной и осенью. В зависимости от представленности депрессивных и маниакальных фаз выделяют биполярное и монополярное течение.

Депрессивная фаза. Характеризуется триадой психических расстройств – пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов, двигательной и речевой заторможенностью. Угнетенное, подавленное, тоскливое настроение. В тяжелых случаях мучительная, гнетущая тоска нарастает. Моральные страдания депрессивных больных по своей тяжести не сопоставимы даже с ощущением горя, которое переживает психически здоровый человек после тяжелой утраты. В таком состоянии больные совершают самоубийство.

Двигательная заторможенность может быть различной степени выраженности. В тяжелых случаях возникает депрессивный ступор (полная обездвиженность), когда больные как бы застывают в одной позе и могут так лежать сутками без пищи и воды.

Замедление мыслительных процессов. Мысли текут медленно, ассоциации бедные. Больные с трудом переключаются с одной темы на другую. Жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Речь с паузами. На вопросы отвечают односложно, с большой задержкой.

Внимание сосредотачивается с трудом. Больные не способны к интеллектуальному напряжению. Могут говорить о своем желании умереть, но бывает, что они молчат об этом, однако про себя обдумывают способы совершения самоубийства и могут покончить с собой. В более легких случаях мысли о смерти возникают периодически, особенно по утрам, когда состояние наиболее тяжелое.

Маниакальная фаза. Характеризуется противоположными депрессии симптомами – повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и двигательной активностью, доходящей до степени маниакального возбуждения. Маниакальные состояния проявляются различной степенью выраженности. Легкие состояния называются гипоманией, средней выраженности – типичными маниакальными состояниями, а тяжелые – манией с бредом величия и манией со спутанностью.

Развитие маниакального состояния обычно происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется чувство повышения физической и умственной силы. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, без задержек, интеллектуальная деятельность продуктивна. Спят больные мало, но по утрам просыпаются бодрыми и полными сил, легко встают, делают все дела, и все им удается. При выполнении своих обязанностей они не испытывают ни сомнений, ни колебаний. Настроение веселое, самооценка повышена, мимика живая. Никакие неприятности на настроение не влияют, ко всему больные относятся легко. При дальнейшем развитии маниакального состояния настроение становится неадекватным – не соответствующим ситуации.

Наблюдается симптом повышенной отвлекаемости. Больной реагирует на любые события, слова или поступки окружающих. Если в начальном периоде деятельность была продуктивной, то на этой стадии из-за повышенной отвлекаемости больные постоянно переключают внимание и реагируют на любой внешний раздражитель.

Темп мышления ускоряется, ассоциации возникают по поверхностным признакам. У больных вдруг обнаруживаются способности, которых раньше не было. Но чем больше нарастает маниакальное состояние, тем более беспорядочным становится их творчество. Усиливается сексуальность, больные делаются расторможенными, легко заводят случайные знакомства, вступают в беспорядочные сексуальные связи. Некоторые становятся циничными, могут нецензурно браниться, хотя в обычном состоянии это воспитанные интеллигентные люди. Утрачивается чувство такта и дистанции, появляется фамильярность в общении с малознакомыми людьми. Из-за повышенного настроения и расторможенности сексуального влечения тематика разговоров может быть преимущественно эротического содержания.

При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без умолку, во все вмешиваются, всем дают советы. Могут пуститься в пляс или запеть в неподходящем месте.

Мышление настолько ускоряется, что речь за ним не успевает, больные полностью не успевают сказать всю фразу, иногда выкрикивают некоторые слова. Это называется «скачкой идей».

Маниакальное состояние часто сопровождается обострением памяти (гипермнезией). В выраженных случаях возникает бред величия. Больные преувеличивают свои таланты. Нелепых бредовых идей как при шизофрении здесь не бывает. Больные легко высказывают свои идеи, но также легко могут от них отказаться.

Выделяют несколько вариантов маний. Для веселой мании характерно радостное настроение. При экспансивной мании повышенное настроение сочетается с идеями величия и гиперактивной деятельностью. Гневливая мания характеризуется не эйфорией, а гневливостью, озлобленностью, раздражительностью и постоянными конфликтами с окружающими.

Шизофрения и другие психотические расстройства

Шизофренические расстройства (наряду с расстройствами настроения) в свое время классифицировались как функциональные психозы. Статус шизофрении как психоза никогда не подвергался сомнению. Однако термин «функциональный» (т. е. не имеющий органической причины) был опровергнут многочисленными данными о наличии органических нарушений при шизофрении и в настоящее время употребляется редко.

Шизофрения синонимична «сумасшествию» в его обыденном понимании и характеризуется такими психотическими симптомами, как бред или галлюцинации. Поражая в тот или иной момент жизни около 1% всех людей в мире, она по-прежнему представляет загадку для психиатрии.

При шизофрении выделяют следующие психотические симптомы.

Бред представляет собой непоколебимые ложные убеждения, способные повлиять на поведение индивида. Первичного (аутохтонного) бреда пациенты придерживаются с крайней убежденностью, вопреки контраргументам или конфликту с реальностью. Содержание «первоочередных» разновидностей этого бреда варьирует, но обычно подразумевает неадекватное значение, которое приписывается повседневным событиям. Бред отношений является бредом «первой степени», при котором такого рода ложные атрибуции направлены на самих индивидов: например, выпуски теленовостей оказываются прямыми коммуникациями, касающимися шизофренических индивидов. Бред может быть параноидным. Например, убежденность в заговоре против себя с целью убийства, или бредом величия с убежденностью в своей божественности.

Галлюцинации являются ложными восприятиями. При шизофрении они преимущественно слуховые (голоса), однако возможны и другие галлюцинации - например, зрительные и обонятельные, но они считаются галлюцинациями «второй степени». Слуховые галлюцинации обычно принимают форму голосов, обсуждающих больного в третьем (или во втором) лице, зачастую - весьма критически. По отношению к больному они оказываются внешними, т.е. не сводятся исключительно к внутреннему диалогу. Голоса склонны быть чрезвычайно настойчивыми и могут причинять страдания индивиду, особенно если повелевают ему совершить нечто неприятное.

Расстройство мышления может принимать форму нарушения либо мыслительных процессов, либо мыслительного содержания. Симптомы расстроенного мышления, которые являются главными или ядерными симптомами, обычно касаются контроля со стороны или вмешательства в мысли. Вкладывание мыслей - убежденность в том, что вложены в голову кем-то извне, и, наоборот: при отнятии мыслей человек уверен, что мысли изымаются из его головы. Убежденность в доступности своих мыслей для других людей называется «мысленным радиовещанием», а при пассивности мышления индивид считает, что его мысли (и эмоции) находятся под внешним, или «чуждым», контролем. К другим формам расстройств мышления относятся: прерывание мыслительных процессов, внезапная остановка или всеохватность мышления. Одним из ранних симптомов является соскальзывание при мышлении - переход к темам, не имеющим отношения к первоначальной теме.

Расстройство мышления часто приводит к особенностям речи или письма. Появляются неологизмы (новые слова), которые могут также образовываться из своеобразных комбинаций слов. Слова или фразы могут повторяться вновь и вновь (вербигерация) и эхом повторять слова окружающих (эхолалия). О персеверации говорят в случаях, когда настойчиво муссируется какая-то линия мысли или беседы; бессвязность имеет место при разрыве или исчезновении последовательности мыслей.

Помимо достаточно строгого перечня симптомов «первой степени», к которым относятся бред, галлюцинации и расстройства мышления, существуют и другие симптомы шизофрении. Значение многих из этих дополнительных признаков и симптомов в большей мере касается прогноза будущего состояния. Они обычно подразделяются на эмоциональные, нарушения мотивационной социальной активности и двигательных функций.

Эмоциональные нарушения обычно выступает в одной из двух крайних форм. Встречается раскрепощение эмоций с переходом от смеха к слезам без видимого повода. Часто демонстрируются эмоции, не соответствующие ситуации - например, смех в трагических обстоятельствах. Другой формой нарушения является уплощение аффекта, заметное отсутствие или скудость эмоций.

Мотивационная и социальная активность могут быть вторичными нарушениями, т. е. последствиями других симптомов, но также бывают и первичными симптомами шизофрении. Недостаток энергии, побуждений и поведения, направленного на получение удовольствия (ангедония), а также отстраненность от социальных интеракций являются отличительными чертам некоторых больных и даже предшествуют дебюту расстройства. Также характерны неспособность к принятию решений и амбивалентность.

Двигательные нарушения могут проявляться в различных формах. Самым характерным для шизофрении является кататонический ступор, состояние обездвиженности, при котором больные могут часами сохранять неудобную позу, требующую определенных усилий по ее поддержанию, и допускают ее изменение другими людьми, из-за чего такое состояние описывается как «восковая гибкость». Шизофренические индивиды совершают стереотипные движения. Например, постоянно покачиваются или потирают различные участки тела, или демонстрируют манерное поведение. Возможны повышенная активность, ажитация, беспокойство или сокращение числа движений, крайним выражением которого является кататония.

Разновидности шизофрении

Шизофрения параноидного типа характеризуется поглощенностью вполне «организованным» бредом или галлюцинациями при отсутствии дезорганизованного поведения и эмоциональных нарушений.

Шизофрения дезорганизованного типа отличается дезорганизованными речью и поведением, а также сглаженными или неадекватными эмоциональными реакциями.

Шизофрения кататонического типа проявляется в разнообразных двигательных нарушениях, например: ступоре, эхопраксии (имитация чужих действий), манерности или гримасах, физическом сопротивлении, ажитации.

Шизофрения недифференцированного типа не подпадает ни под какую-либо другую категорию, но все-таки отличается выраженными психотическими симптомами.

Симптомы шизофрении разделяют на позитивные, то есть «превосходящие» нормальное поведение, и негативные, то есть «недостигающие» нормального поведения. Примерами позитивных симптомов выступают галлюцинации, бред, «позитивные» формы расстройства мышления и дезорганизованного поведения, тогда как замкнутость, уплощение аффекта, ангедония, абулия и обедненность действий, речи и их содержания следует называть негативными симптомами.

Эффективное лечение шизофрении, как и лечение других расстройств, зависит от точного знания ее причинных механизмов. При шизофрении эффективность существующей терапии ограничена недостаточным знанием особенностей неврологического развития и нейрохимических механизмов. В этиологии шизофрении выявляются четыре составляющих: генетика, неврологические проявления, биохимические проявления, а также стрессовые и другие факторы окружающей среды. Генетические исследования продемонстрировали доказательства наличия при шизофрении отчетливой генетической составляющей. В той же мере из генетических исследований явствует, что это заболевание не является чисто генетическим.

Биохимические корреляты шизофрении связаны, главным образом, с нейротрансмиттером дофамином. Повышенная дофаминовая активность приравнивается к возникновению таких шизофренических симптомов, как галлюцинации и бред. Последние исследования показали повышенное количество дофаминовых рецепторов типа D2 при острой шизофрении.

Другие психотические расстройства

От шизофрении были удачно отдифференцированы некоторые другие психотические расстройства.

Шизофреноформные и кратковременные психотические расстройства. При шизофреноформных расстройствах шизофренические симптомы делятся меньше шести месяцев, но больше одного месяца. Как правило, это указывает на лучший прогноз, чем при шизофрении, и характеризуется внезапным началом и отсутствием шизофрении у родственников, свидетельствуя, возможно, о злоупотреблении психоактивными веществами или стрессе в качестве провоцирующих факторов.

Шизоаффективные расстройства. В некоторых случаях сочетание психотических и аффективных симптомов не позволяет достоверно диагностировать либо расстройство настроения, либо шизофрению, и в этой ситуации ставится диагноз шизоаффективного расстройства. При шизоаффективном расстройстве симптомы того и другого типа наблюдаются во время одного и того же эпизода или отделены друг от друга всего несколькими днями.

Разделенное (индуцированное) психотическое расстройство. Индивид с разделенным психотическим расстройством демонстрирует бред, чрезвычайно похожий по содержанию на бред другого лица - как правило, близкого друга, или других вовлеченных лиц. Таким образом, эти люди демонстрируют общий бред, который в целом приписывается их совместному проживанию в изоляции от других. Ситуация, в которой участвуют только двое, называется (помешательство вдвоем).

Психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или имеющие органическую причину. Некоторые психоактивные вещества, среди которых, в частности, амфетамин и отдельные галлюциногены, способны порождать шизофреноподобные симптомы. Аналогичным образом те же симптомы могут быть вызваны органическими причинами. Например, височной эпилепсией и хореей Гентингтона. Эти состояния необходимо исключить прежде, чем будет поставлен диагноз шизофрении.

Таким образом, шизофрения является очень тяжелым расстройством, этиология ее до конца не ясна, патогенетическое лечение не разработано, а больные должны лечиться в специализированных учреждениях. Несмотря на то, что малая часть больных выздоравливает без рецидивов, гораздо большее число их страдает хронической разновидностью этого заболевания.

Эпилепсия

Эпилепсия - хроническое психическое заболевание, проявляющееся в судорожных припадках и психических нарушениях. Основной, яркий признак эпилепсии – припадки, которые разделяются на большие припадки и малые припадки.

При большом эпилептическом припадке за несколько часов или суток до него возникают предвестники припадка - беспокойство, раздражительность, подергивание отдельных мышц, возможны сердцебиение, тяжесть в голове, светобоязнь, ухудшение слуха. У половины больных перед припадком возникает аура (дуновение). Аура бывает зрительной, слуховой, обонятельной, висцеральной или психической. Обычно у одного человека аура постоянная, больные не помнят припадка, но помнят ауру. Она длится несколько секунд.

После ауры возникает тоническая фаза эпилептического припадка. Резкое напряжение всей мускулатуры, характерный крик из-за выдыхания воздуха, дыхание останавливается, возникает синюшность лица, мочеиспускание. Эта фаза длится около 30 с, затем наступает фаза клонических судорог - судорожные сокращения попеременно то сгибательной, то разгибательной групп мышц. Дыхание хриплое, клокочущее, глаза закрываются, следует опасаться прикуса языка. Длительность 1-2 мин. Постприпадочное состояние. От нескольких мин до 1 - 2 час. Взгляд блуждающий, плохо осознает окружающее, речь бессвязная. Затем чаще сон, но некоторые могут встать и продолжить деятельность. Если припадки следуют один за другим, такое состояние называют эпилептический статус. Это состояние представляет прямую угрозу жизни.

Малые припадки – это кратковременная, не более 10 с потеря создания, судорожные расстройства незначительны. Не падает, окружающие могут не заметить. Разновидность малых припадков - абсанс (отсутствие) представляет собой отключение сознания на 1-2 с, после чего деятельность продолжается.

Психические нарушения при эпилепсии предстают в виде психических эквивалентов, которые являются как бы заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности - изменения личности больного, его характера, интеллекта.

Дисфория - тоскливо-злобное настроение, возникающие без всякой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен. Дисфория может длиться несколько часов или дней и заканчиваться так же внезапно, как и возникла.

Сумеречное расстройство сознания - нарушения сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде. Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать.

Амбулаторый автоматизм - сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) - чаще бывает у детей и подростков. Рассматривается как эквивалент припадка. Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу.

Хронические психические нарушения проявляются в виде нарушений характера, процесса мышления и развития эпилептического слабоумия. При длительном течении заболевания у больных появляются ранее не свойственные им черты, формируется так называемый эпилептический характер.

Изменения характера нарастают постепенно. Круг интересов больных сужается, они становятся все более эгоистичными, придирчивыми педантичными. Любят поучать других людей, ратуют за справедливость, но понимают ее в основном аспекте своих эгоистичных интересов. Внешне больные могут быть любезными, приветливыми, но чаще всего они слащавы и навязчивы, а иногда вдруг становятся злобными и агрессивными. Склонность к внезапным приступам гнева - одна из наиболее характерных черт эпилептического характера. Агрессия и ярость возникают спонтанно, без причины.

Больным эпилепсией свойственна тугоподвижность, инертность всех психических процессов, в первую очередь, эмоций и мышления. Если отрицательные эмоции возникают, то они становятся застойными, не могут переключиться даже при благоприятных событиях. Из-за этого эпилептики крайне злопамятны, «застревают» на мелких обидах и очень мстительны. Чрезмерная детализация проявляется в любом виде деятельности.

При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять существенное от второстепенного, главное от мелких деталей, все кажется важным и нужным, увязает в мелочах.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите причины маниакально – депрессивного психоза.

2. Перечислите формы течения маниакально – депрессивного психоза.

3. Как называется легкая степень проявления маниакально – депрессивного психоза.

4. Характеризуйте триаду психических отклонений депрессивной фазы маниакально – депрессивного психоза.

5. Наиболее тяжелое последствие депрессий.

6. Чем характеризуется маниакальная фаза маниакально – депрессивного психоза?

7. Опишите варианты маний.

8. Почему в современных классификациях шизофрению не относят к функциональным психозам?

9. Назовите основные психотические симптомы шизофрении.

10. По каким критериям ложные убеждения можно отнести к симптому, называемому бред?

11. Какие разновидности галлюцинаций имеют место при шизофрении?

12. Что называют формальными расстройствами мышления?

13. Назовите разновидности нарушения мыслительного процесса при шизофрении.

14. Почему некоторые группы симптомов при шизофрении называют «негативные» или «позитивные»?

15. Какие нарушения эмоциональной сферы характерны для шизофрении?

16. В каких формах проявляются расстройства мотивационной сферы больных шизофренией?

17. С какими заболеваниями следует дифференцировать шизофрению?

18. Какую роль по отношению к шизофрении играет стресс?

19. Оцените существующие способы лечения шизофрении.

20. Опишите судорожные припадки при эпилепсии.

21. Чем различаются истинный эпилептический припадок и истерический судорожный припадок?

22. Какие состояния при эпилепсии называют психическими эквивалентами припадков?

23. Что понимается под определением «эпилептический характер»?