Клиника и диагностика

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна.

Рис. 14

Рис. 14. Линия Розер-Нелатона.

Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация,для передних - отведение и наружная ротация.

При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое

Рис. 15. Треугольник Бриана

положение определяется симптом пружинистого сопротивления. При седалищном вывихе возможны нарушения иннервации седалищного нерва.

Рис.16. Линия Шумахера.

Рис.17. Положение конечности при различных видах вывиха бедра.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом с миелорелаксантами. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

Рис. 18. Вправление вывиха бедра по Кохеру.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

* *

*

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК

Рис. 19. Пронационный перелом типа Дюпюитрена.

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: 1. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжения внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями. В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи.

Рис. 20. Супинационный перелом лодыжек типа Мальгеня.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном на­силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее на­силие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри.

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения - консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности. Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Рис. 21. Разрезная циркулярная гипсовая повязка.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в циркулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в зависимости от тяжести перелома.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. восстановление трудоспособности у больных наступает через 3-4

* *

*

ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.

Гипс- водная смесь сульфата кальция. В природе встречается в виде гипса-двуангидрида и ангидрида. Гипс-двуангидрид или гипсовый камень является основным сырьем для получения гипса: его дробят, обжигают и получают полуводный гипс. Полуводный гипс после пропитывания его водой превращается вначале в кашицеобразную массу, которая через несколько минут твердеет ( кристаллизуется).

При кристаллизации полуводный гипс вновь переходит в двухводный. Внешне это порошок серого, белого или розового цвета. Качество его определяется специальной пробой: из гипсовой кашицы делают шарик, после затвердения (через 5-7 мин) его бросают на твердый пол. Если шарик сминается- гипс плохой, если раскалывается на куски- гипс хороший.

Из порошкового гипса и бинтов из обезжиренной марли готовят гипсовые бинты методом накатке на твердом столе. На бинт насыпают порошковый гипс и с помощью ладони втирают его между петель марлевой сетки. В настоящее время выпускаются готовые гипсовые бинты, произведенные в заводских условиях.

Различают лонгетные, лонгетно-циркулярные и циркулярные гипсовые повязки.

Для изготовления гипсовой повязки гипсовый бинт опускают в таз с теплой водой. По мере пропитывания водой бинт опускается на дно таза, выделяя пузырьки газа. После окончания выделения пузырьков гипсовый бинт захватывают с торцовых концов, отжимают и циркулярно раскатывают на конечности. Так накладывается циркулярная гипсовая повязка.

Бесподкладочная гипсовая циркулярная гипсовая повязка накладывается непосредственно на конечность. Возможно наложение гипсовой повязки на прокладку из ваты толщиной 1,5-2 см. Последнюю укладывают на поверхность конечности, а сверху раскатывают гипсовые бинты постепенно переходя от дистальных к проксимальным ее участкам.

Гипсовые бинты не должны заходить за пределы ватной прокладки, которую заворачивают на гипс и закрепляют 1-2 ходами бинта. Гипсовая повязка накладывается с таким расчетом, чтобы края ее не обрезались или обрезались очень незначительно. Первый гипсовый бинт должен быть хорошо отжат, иначе промокнет подстилка. Гипсовый бинт ведут спирально, накладывая каждый последующий тур на 1/3-1/2 предыдущего. Второй бинт , если первым не покрыта вся надлежащая область, ведут также как и первый- легко, не натягивая, только спиральными ходами. Ходы центральных бинтов должны быть различными в зависимости от области тела: на конусообразных поверхностях- спиральные со складками, на суставных поверхностях- восьмиобразные, сходящиеся, расходящиеся. Последующие бинты для более крепкого спаивания всех слоев повязки отжимают значительно меньше. Начиная со второго слоя, бинты надо натягивать, постепенно увеличивая силу натяжения. С третьего слоя начинают поглаживание повязки для равномерного прилегания повязки к телу (моделирование). Для образования прочной повязки на конечности надо наложить 8-10 слоев бинта.

Изготовление повязки считается законченным после ее отвердения. Степень высыхания определяется постукиванием пальцем. Сухая повязка при этом издает коробочный звук. Отвердевшая, но еще сырая повязка непрочна и требует бережного обращения.

Чтобы снять гипсовую повязку, ее разрезают ножницами, ножами, пилами. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожу. Для разрезания подкладочной повязки лезвие ножниц заводят между мягкой подкладкой и гипсовой повязкой. При удалении бесподкладочной повязки для предохранения кожи от повреждений между телом и повязкой помещают картонку. Режущее лезвие ножниц заводят между картонкой и повязкой, нижнюю браншу удерживают неподвижно, верхнюю надавливают вниз. Каждый раз режущее лезвие подводят под повязку параллельно телу, продвигая ножницы вперед при помощи нижней бранши.

Циркулярную гипсовую повязку разрезают продольно в двух местах, так что она разделяется на две створки: переднюю и заднюю. Вначале удаляют переднюю створку, затем разрезают ватно-марлевую подкладку и удаляют заднюю.

Гипсовые лонгеты изготавливают из широких гипсовых бинтов, количество слоев 8-10-12. Длина лонгеты определяется по месту ее наложения. Гипсовые лонгеты при «свежих» переломах находят ограниченное применение преимущественно при переломах костей верхней конечности без смещения или после репозиции переломов костей кисти, дистального метаэпифиза лучевой кости. Иногда лонгетные повязки накладывают в качестве временной иммобилизации до момента ликвидации отека мягких тканей. Чаще они находят применение в период долечивания переломов после формирования костной мозоли, так как не препятствуют проведению физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики.

Циркулярная гипсовая повязка, т. е. повязка, формируемая одними циркулярными ходами гипсового бинта, из-за сложности сложности наложения, трудности моделирования и недостаточной прочности мало распространена.

Лонгетно-циркулярная повязка, состоящая из гипсовых лонгет, укрепляемых циркулярными ходами гипсового бинта, удовлетворяет требованиям прочности, удобна при наложении, хорошо моделируется. Она является основным видом гипсовой повязки при большинстве переломов.

Для иммобилизации применяют следующие разновидности гипсовых повязок:

Тутор, окончатая гипсовая повязка, мостовидная гипсовая повязка, этапная гипсовая повязка, повязка с закруткой, шарнирая гипсовая повязка, шинно-кольцевидная повязка, шинно-циркулярная гипсовая повязка, гипсовый корсет, кроватка.

Рис. 22. Задняя гипсовая лонгета.

Тутор представляет собой гильзу из гипса, который фиксирует один или два сегмента конечности с иммобилизацией сустава (в основном применяют для ограничения движения в крупных суставах).

Окончатая гипсовая повязка представляет собой циркулярную повязку с «окном» над раной. Применяют ее при переломах и воспалительных заболеваниях конечностей, осложненных гнойными ранами. Иногда « окно» может оставляться для удаления металлоконструкций при чрезкожной фиксации отломков во время операции.

Рис. 23. Окончатая циркулярная и мостовидная циркулярные гипсовые повязки.

Мостовидная гипсовая повязка состоит из двух гильз, скрепленных между собой одним или несколькими мостиками, которые готовят из разных материалов, но чаще из гипсовых бинтов. Применяются они при заболеваниях и переломах костей с наличием обширных ран, требующих наблюдения и перевязок (в настоящее время чаще для этих целей используются аппараты внешней фиксации).

Этапная гипсовая повязка состоит из двух циркулярных гильз, соединенных съемным кольцом. Применяется она для устранения контрактур и деформаций (разновидность, когда гипсовые гильзы соединяются веревочными петлями носит название повязки с закруткой).

Шарнирная гипсовая повязка состоит из гильз, соединенных между собой шарнирным устройством.

Рис. 24. Шарнирная гипсовая повязка.

Шинно-кольцеобразная повязка представляет собой комбинацию продольных боковых шин с циркулярными кольцами (у-образная повязка Волковича, повязка Дельбе).

Гипсовый корсет- это циркулярная повязка, фиксирующая позвоночник. Применяется в процессе лечения для фиксации, разгрузки и реклинации позвоночника.

Рис. 25. Торако – краниальная гипсовая повязка.

Гипсовая кроватка представляет собой гипсовую шину для туловища, которая покрывает заднюю и боковые поверхности тела. Применяют при воспалительных и дегенеративных процессах, искривлениях и переломах позвоночника.

Учитывая «массивность», определенные трудности в наложении и при этом рапространенность отметим кокситную( гонитную) торако-брахиальную и торако-краниальную гипсовые повязки.

Кокситная гипсовая повязка является самой большой. Она покрывает больную ногу, таз и бедро здоровой ноги до коленного сустава .Применяется при травмах и заболеваниях тазобедренного сустава.

Рис. 26. Кокситная гипсовая повязка.

Наложение повязки производят на ортопедическом столе. При этом нога находится в положении сгибания в коленном суставе до 160, в голеностопном-90, отведение до20, внутренняя ротация стопы-10. «Классическая» кокситная гипсовая повязка практически не применяется, чаще используется гонитная гипсовая повязка.

Рис. 27. Гонитная гипсовая повязка.

Торако-брахиальная гипсовая повязка применяется при переломах диафиза плечевой кости и патологии плечевого сустава. Накладывается в два этапа: сначала- корсет на туловище-затем гипсовую повязку на руку, которые соединяют между собой рейкой, придавая верхней конечности физиологическое положение, поэтому это наиболее благоприятная в функциональном смысле повязка для плечевого сустава.

Рис. 28. Торако – брахиальная гипсовая повязка.

Основные требования к качеству гипсовой повязки:

- она не должна вызывать осложнений;

-должна соответствовать своему назначению;

-быть легкой;

-плотно прилегать к телу с целью адекватной иммобилизации;

-быть прочной и изящной в возможных пределах.

Осложнения, связанные с гипсовой повязкой:

1. Раздражения кожи по краям повязки, встречаются чаще у детей. Причина- дефект в наложении повязки. Подстилка должна выступать за край повязки, чтобы край последней не натирал кожу.

2. Пролежни (трофические расстройства) в области костных выступов. Причина в недостаточной защищенности костных выступов ватно-марлевыми прокладками.

Рис. 29. Локализация возможных трофических расстройств при использовании гипсовых повязок.

3. Сдавление повязкой мягких тканей с последующим нарушением кровообращения (ишемические боли, отеки периферических отделов конечности). Причина- наложение повязки с натяжением гипсового бинта. При высыхании повязка немного уменьшается в размере и сдавливает мягкие ткани. Усугубляется это развивающимся отеком мягких тканей конечности. Профилактика заключается в наложении гипсового бинта без малейшего натяжения и придания конечности возвышенного положения.

* *

*

ПУНКЦИИ СУСТАВОВ

Выполняются как диагностическая и лечебная манипуляция.

Синовиальная оболочка суставов чрезвычайно чувствительна к инфекции, поэтому необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Пункция проводится иглой достаточной длины и диаметра.

Анестезия местная. Кожу в точке укола смещают в сторону, медленно вводят иглу перпендикулярно поверхности, стараясь определить момент, когда ее конец пройдет через суставную сумку. При этом рука испытывает несколько большее сопротивление, после которого игла свободно идет дальше и из нее может показаться жидкость. Жидкость отсасывают шприцем. при извлечении иглы кожу, сдвинутую в начале операции, отпускают, и канал, по которому прошла игла, искривляется так, что содержимое сустава не может вытекать наружу, а инфекция - проникать внутрь. Место пункции после обработки раствором антисептика заклеивают стерильной салфеткой. накладывают давящую повязку.

Пункция голеностопного сустава.

Выполняют спереди строго по суставной щели, по средней линии голени между сухожилиями длинных разгибателей.

Рис. 30. Пункция голеностопного сустава.

С передненаружной стороны иглу можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Направление иглы снаружи и спереди кнутри и кзади. С передневнутренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной лодыжки медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри-кзади и кнаружи. Для пункции сустава сзади иглу вводят между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Пункция коленного сустава.

Выполняют обычно с наружной стороны. Положение больного лежа на спине, под коленный сустав подкладывают валик. Иглу вводят на границе верхней и средней трети наружного края надколенника, на 0,5-1 см дорсальнее. иглу продвигают параллельно задней поверхности надколенника. Для пункции верхнего заворота иглу вводят с латеральной стороны выше верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикулярно наружной поверхности коленного сустава на глубину до 3 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра. При проколе верхнего заворота ощущается преодоление эластического ощущения тканей.

Рис. 31. Пункция коленного сустава.

Пункция локтевого сустава.

Выполняют после сгибания предплечья до прямого угла, в ямке на задненаружной поверхности сустава в проекции головки лучевой кости (суставная щель лежит выше ее, под латеральным надмыщелком плеча). Место введения находят в углу между краем локтевого отростка и нижним краем латерального надмыщелка; иглу следует продвигать перпендикулярно коже.

Рис. 32. Пункция локтевого сустава из наружного доступа.

Сустав можно пунктировать и сзади. Иглу вводят между наружным надмыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка несколько кпереди и дистально. выполнять пункцию с внутренней стороны не следует из-за возможного повреждения локтевого нерва.

Рис. 33. Пункция локтевого сустава из заднего доступа.

Пункция плечевого сустава.

Выполняют спереди, сзади и с латеральной стороны. при пункции спереди больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе, приводят и ротируют кнаружи таким образом, чтобы локтевой сустав находился во фронтальной плоскости. При этом на передней поверхности плечевого сустава легко определяется малый бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми выбирают место пункции плечевого сустава. иглу направляют точно спереди назад.

Рис. 34. Пункция плечевого сустава спереди.

Для пункции сзади больного укладывают на живот, нащупывают задний край верхушки аромиона и лежащий под ним задний край дельтовидной мышцы. здесь имеется ямка, ограниченная краем упомянутой мышцы и идущей почти горизонтально надостной мышцей. иглу вводят в дно этой ямки, при чем она продвигается в направлении клювовидного отростка. для пункции сбоку больного кладут на здоровую сторону, руку укладывают вдоль туловища, иглу вводят посередине между концом акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости.

Рис. 35. Пункция плечевого сустава сзади.

Пункция тазобедренного сустава.

Может выполняться с передней поверхности, при этом иглу вводят на 1,5-2 см книзу от паховой связки и на 1,5-2 см кнаружи от бедренной артерии. иглу вводят спереди назад до упора в кость.

Рис. 36. Пункция тазобедренного сустава спереди.

При пункции с наружой поверхности иглу вводят непосредственно над вершиной большого вертела под прямым углом к покровам до соприкосновения с костью. затем иглу продвигают вдоль шейки бедра кверху на 2-3 см, проникая в полость сустава.

Рис. 37. Пункция тазобедренного сустава с наружной поверхности.

* * *