4.Зміст лекційного матеріалу.

Вузький таз.

Розрізняють анатомічно і функціонально вузький таз.

• анатомічно вузький таз - це такий таз, у якого все або один основних розмірів зменшені не менш, ніж на 1-1,5 см. Це поняття анатомічне і властиво як вагітності, так і періоду зовні вагітності;

• клінічно вузький таз - це такий таз, розміри якого не звужені, але по віднесенню до розмірів крупної головки плоду менше, ніж нормальних співвідношеннях, у зв'язку з чим такий таз тільки по відношенню до даного плоду буде вузьким. Найчастішою причиною клінічно вузького таза є крупні розміри плоду. Він може виникнути у породілль з анатомічно нормальним тазом, але за наявності крупних розмірів плоду, для якого анатомічно нормальні розміри таза виявляються малими. Це поняття клінічне і визначається, як правило, в пологах при добрій родовій діяльності, водах, що відійшли, і достатньому розкритті, головці, що вставилася.

Класифікація вузького таза за формою звуження:

Часто зустрічаються такі форми вузького таза:

1. Загальноравномірнозвужений.

2. Поперечно звужений.

3. Плоский:

- просто плоский,

- плоскорахітичний.

- загальнозвужений плоский.

Рідко зустрічають форми вузького таза:

1. Косозміщений (асиметричний) таз.

2. Асиміляційний ("довгий") таз.

3. Воронкоподібний таз.

4. Кіфотічний таз.

5. Спонділолістетичний.

6. Остеомалятинчий.

7. Таз, звужений пухлинами і екзостозами.

Про міру звуження судять по величині істинної кон’югати. Розрізняють 4 ст звуження таза. I ст звуження - істинна кон’югата менше 11, але не нижче 9 см. При цій мірі звуження пологи в більшості випадків закінчуються мимовільно. Проте можуть зустрітися і утрудняють, особливо при розмірі кон’югати, що наближається до 9 см. II ст. звуження - величина істинної кон’югати від 9 до 7,5 см. При цій ст. звуження пологи доношеним плодом можливі при добрій родовій діяльності і конфігурації головки, але нерідко виникають утрудняють і перешкоди, що є свідченням до оперативного розродження. III ст. звуження - істинна кон’югата 7,5-6,5 см. Пологи доношеним плодом через природні родові шляхи неможливі. Витягати плід через природні родові шляхи вдається тільки за допомогою плодруйнівної операцій. Зберегти життя дитині можна лише шляхом кесарева розтину. IV ст звуження - істинна кон’югата 6,5 см і менше. Розродження через природні родові шляхи неможливе навіть за допомогою плодруйнівної операцій. Єдиним методом розродження є кесаревий розтин (абсолютно вузький таз).

Якщо зовнішня кон’югата 18 см і менше, таз вважається анатомічно вузьким. В такому разі необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза розмірам плоду і можливості пологів через природні родові шляхи.

До додаткових вимірювань відносяться:

1) коло живота

2) коло таза;

3) коло зап’ястного суглоба (індекс Соловьева);

4) форма і розміри ромба Міхаеліса;

5) висота лонного склепіння;

6) розміри виходу з малого таза;

7) бічні кон’югати;

8) діагональна кон’югата;

9) косі розміри великою таза;

10) істинна кон’югата;

11) розміри плоду (довжина, маса, прямий розмір головки);

12) розмір Цангемейстера;

13) ознака Генкель-Вастена.

Зіставивши всі ці розміри , можна намітити план ведення пологів, проте слід зазначити, що вихід пологів залежить від таких моментів: розмірів таза, величини плоду (довжини, маси), прямого розміру головки; характеру вставляння головки; конфігурації головою; характеру родової діяльності; своєчасного відродження вод. Всі ці дані не можуть бути наперед передбачені, тому питання про подальше ведення пологів і характер оперативного втручання нерідко розв'язується тільки в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх і вагінальних досліджень.

Загальноравномірнозвуженний таз. Характеризується рівномірним зменшенням всіх розмірів, частіше зустрічається у жінок невеликого зросту, правильної статури. Однією з особливостей такого таза є виникнення перешкоди головці, механізм пологів відрізняється від нормального положенням головки. Так, вступаючи у вхід таза одним з косих розмірів, головка згинається і, проходячи площину вузької частини порожнини малого таза, максимально згинається, унаслідок чого мале джерело головки наближається до дротяної осі таза. Друга особливість механізму пологів полягає в тому, що стрілоподібний шов завжди розташовується в одному з косих розмірів входу таза. При проходженні через вихід таза область підпотиличної ямки впритул не стикається з симфізом унаслідок вузькості лонного рогу. Тому головка різко відхиляється у бік промежини, тканини її сильніше розтягуються; якщо породіллі не надати необхідної допомоги, відбувається глибокий розрив промежини. Головка плоду, що народився, витягнута у бік потилиці (виразна доліхоцефалічна конфігурація), в області малого джерела утворюється значна родова пухлина.

Діагноз встановлюють на підставі визначення статури жінки, вимірювання розмірів таза і крижового ромба (вертикальні і горизонтальні розміри рівномірно зменшені), характерного механізму пологів, який визначається при вагінальному дослідженні. Після пологів діагноз може бути підтверджений по доліхоцефалічній формі головки і розташуванню родової пухлини в області малого джерела.

Простий плоский таз. При даній формі таза хрестець наближений до симфізу, тому зменшені всі прямі розміри малого таза. При пологах відмічають наступні особливості: 1) головка вступає у вхід в таз стрілоподібним швом в поперечному розмірі; 2) відбувається помірне розгинання головки (мале і велике джерела розташовуються на одному рівні); 3) спостерігається асінклітине вставляння головки (передньотім'яне, задньотім'яне). Більш сприятливий для пологів передній асінклітізм. Нерідко через всі площини малого таза головка проходить стрілоподібним швом в поперечному розмірі. Такий стан називають середнім і низьким поперечним стоянням головки; нерідко воно диктує необхідність витягання головки за допомогою вакуум-екстрактора або накладення атипічних щипців.

Діагноз ставлять на підставі вимірювання розмірів таза, хрестового ромба і механізму пологів, характерного для плоского таза. Форма головки, що народилася, наближається до брахіцефалічної, родова пухлина розташовується на тім'яній кістці (передлежачій).

Плоскорахітичний таз. Зустрічається у жінок, що перенесли рахіт, і характеризується поряд особливостей. Крила підздухвинних кісток розгорнені; відстань між передньоверхніми остюками підздухвинних кісток збільшена, істинна кон’югата зменшена. Крижі уплощені і відхилює назад, куприк - наперед. Іноді на передній поверхні плоского хрестця утворюється додатковий (помилковий) мис в результаті окостеніння хряща між I і II крижовим хребцем. Додатковий мис може представляти утрудняти для просування передлежачий частині плоду. Розміри виходу малого таза збільшені. Механізм пологів при плоскорахітичному тазі спочатку характеризується тими ж особливостями, що і при простому плоскому тазі. Після того, як головка пройде через звужений вхід таза, вигнання плоду завершується дуже близько до, оскільки розміри порожнини таза нормальні або збільшені, а вихід таза розширений. Іноді після тривалого стояння головки у вході в таз спостерігається надзвичайно швидке її проходження через порожнину і вихід таза. В таких випадках, якщо не буде зроблена своєчасна допомога, може відбутися внутрічерепний крововилив у плоду і розрив промежини у матір унаслідок швидкого прорізування головки через вульварне кільце. На передлежачий тім'яній кістці головки, що народилася, звичайно розташовується виразна родова пухлина.

Діагноз ґрунтується на вказівці про перенесений рахіт, виявлення змін збоку скелета (виступаючі лобові горби, рідкі зуби, викривлення гомілок, хребта, грудини), вимірюванні таза (розвернутість крил підздухвинних кісток, зменшення зовнішньою і діагональною кон’югатою, збільшення розмірів виходу, екзостози).

Загальнозвужений плоский таз. При цій формі зменшені всі розміри , але прямі розміри (особливо прямий розмір входу в таз) укорочені найбільше. Загальнозвужений плоский таз виникає звичайно при поєднанні інфантилізму і рахіту, перенесеного в дитинстві. Пологи протікають по типу, характерному для загальнозвуженого або плоского таза.

Поперекзвужений таз. При цій формі прямі розміри таза залишаються незміненими, поперечні - зменшені. Останніми роками поперековозвужена форма таза зустрічається більш часто. Статура жінки з поперечним звуженням таза може істотно не мінятися; виявляються ознаки деякої гіперандрогенії (розвинені м'язи, відносно широкі плечі, іноді зріст вище середнього, більш масивний кістковий скелет). Діагностика поперечного звуження таза заснована на його зовнішньому вимірюванні, але більш точний діагноз ставлять на підставі даних рентгенопельвіометрії або ультразвукового дослідження кісток таза. Для механізму пологів характерний вставляння головки прямим розміром у вхід малого таза. При даному вставлянні нерідко виникає необхідність проведення диференціальної діагностики з важкою патологією, наприклад з високим прямим стоянням стрілоподібного шва при інших формах звуження таза. При поперечнозвуженому тазі розташування головки прямим розміром у вході малого таза є пристосувальним моментом, тоді як при інших формах звуження таза воно є ознакою невідповідності розмірів таза матір і головки плоду. При поперечному звуженні таза головка плоду не виконує внутрішнього повороту і може народитися, проходячи порожнину таза в прямому розмірі від входу до виходу. Клінічно пологи протікають, як і при нормальному тазі. При невідповідності розмірів таза і головки плоду опускання останньої в малий таз затримується. В цей час при добрій родовій діяльності можуть виникнути ознаки загрозливого розриву матки або ослаблення родової діяльності з поступовим її припиненням. Одночасно із зміною сутичок і припиненням поступального руху головки плоду виникає внутрішньоутробна гіпоксія. Особливу небезпеку при поперечному звуженні таза представляє надмірне покладання на закінчення пологів природною шляхом. При виникненні ускладнень показано кесаревий розтин.

Ведення пологів при анатомічно вузькому тазі визначається не тільки формою і мірою звуження, але і співвідношенням розмірів таза з розмірами плоду.

Функціонально вузький таз (клінічно вузький таз). При анатомічному звуженні, нормальних розмірах і крупному плоді або неправильних (розгинальних) передлежаннях головки може бути функціонально вузький таз.

Перебіг пологів при функціонально вузькому тазі залежить від ступеня невідповідності між його розміром і розміром головки плоду. При ньому може спостерігатися низка ускладнень:

1) передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод, яке іноді супроводжується випаданням пуповини або дрібних частин плоду;

2) слабість родової діяльності, частіше повторна;

3) затяжні пологи;

4) ендометрит в пологах;

5) гіпоксія і внутрічерепна травма плоду;

6) розрив матки при перерастяжінні нижнього сегмента;

7) сдавлення м'яких тканин передлежачої частиною і поява надалі сечостатевих і прямо-кишково-вагінальних свищів.

Своєчасна діагностика функціонально вузького таза полегшується, якщо вагітну з анатомічним звуженням таза або з крупним плодом завчасно (за 1/5-2 тиж до пологів) госпіталізують в пологовий будинок, де, окрім ретельного клінічного обстеження, проводять пельвіометрію. Визначають також передбачувану масу плоду. При III і IV ступені звуження таза наявність функціонально вузького таза визначають до пологів. При I і II ступені звуження діагноз клінічно вузького таза встановлюють в процесі пологів. Симптомами невідповідності розмірів таза і головки плоду є:

1) тривале стояння головки над входом в таз, не дивлячись на добру родову діяльність;

2) позитивний симптом Вестена при водах, що вилилися, і притиснутою до входу в таз головці;

3) порушення сечовипускання унаслідок перерастяжіння нижнього сегмента або притиснення уретри головкою плоду;

4) деяке перерастяжіння нижнього сегмента матки.

Ведення пологів при функціонально вузькому тазі визначається не тільки ознаками невідповідності між розміром таза і головки, але і багатьма індивідуальними особливостями породіллі. Анатомічне звуження таза IV ступеня (практично не зустрічається) є абсолютним показанням до кесареву розтину, оскільки пологи навіть мертвим, зменшеним в розмірах, плодом неможливі. При III ступені звуження пологи живим плодом через природні родові шляхи неможливі; тому також показано кесаревий розтин. При головному передлежанні і I-II ступеня звуження газу, а також за наявності крупного плоду і нормальних розмірах таза пологи проводять вичікувально. Необхідне ретельне спостереження за їхньої динаміки, здійснення заходів з метою профілактики і лікування ускладнень.

Щоб уникнути раннього вилиття навколоплідних вод породіллі не рекомендується вставати. Після виливу вод необхідно повторно провести вагінальне дослідження, щоб виключити випадання петлі пуповини і дрібних частин плоду. Особливий контроль здійснюють за родовою діяльності і сечовипусканням. Не можна припускати переповнювання сечового пузиря. При утрудненому сечовипусканні необхідно користуватися м'яким катетером. Засоби, посилюючі скорочення матки, застосовують з обережністю.

В процесі ведення пологів неодноразово проводять профілактику гіпоксії плоду. Якщо при розвинутій родовій діяльності виявляються ознаки невідповідності розмірів таза і головки, показано кесаревий розтин. Його потрібно проводити і при стійкій слабості родової діяльності у породілль з функціонально вузьким тазом. Свідчення до кесарева розтину нерідко виникають при анатомічно вузькому тазі і крупному плоді, у первісток немолодого віку при поєднанні вузького таза і неправильного положення плоду у породіллі, наявності післяопераційного рубця на матці, а також при мертвонародженнях в анамнезі, обумовлених вузьким тазом.

Крупний плід.

В останні десятиріччя відмічається виразна тенденція до збільшення маси тіла новонароджених. Крупним плодом ухвалено вважати дітей, що мають масу тіла при народженні вище 4000 г, гігантським - вище за 5000 р. Збільшенню маси тіла супроводить збільшення довжини і інших показників. Частота крупних плодів в даний час складає 10 % і більш [БебсонС.Р. і ін., 1979; Hadlock F., 1985].

В групу ризику можливого народження крупного плоду відносяться багатонароджуючі жінки у віці старший 30 років; жінки, що мають до пологів масу тіла більше 70 кг. і зростання більше 170 см; вагітні з надбавкою в масі тіла більше 15 кг, з цукровим діабетом, переношуванням, а також з попереднім народженням крупного плоду.

Основною причиною розвитку крупного плоду є неправильне харчування матері. Велике число крупних дітей народжуються у багатонароджуючих жінок, багато хто з яких знаходяться в стані «предіабету», а також страждаючих цукровим діабетом або ожирінням.

Крупні плоди часто піддаються родовій травмі в результаті невідповідності між розмірами його головки і таза матір. Тому останніми роками за наявності крупного плоду значно розширилися показання до кесареву розтину, особливо при тазовому передлежанні і супутніх ускладненнях вагітності і різних екстрагенитальних захворюваннях.

Діагностика крупного плоду в антенатальному періоді і навіть перед пологами часто буває важкою. Клінічний діагноз ґрунтується на даних вимірювання висоти стояння дна матки, кола живота, головки плоду, пальпації і обчисленні передбачуваної маси. Вірогіднішими ознаками крупного плоду є значне збільшення розмірів матки, висота стояння дна якої над лоном знаходиться вище 42 см. Проте подібне збільшення наголошується також при багатоплідній вагітності і багатоводді. Тому найточнішим методом діагностики крупного плоду вважається ультразвукове дослідження, яке дозволяє точно визначити його розміри і розрахувати передбачувану масу тіла. Найважливішими показниками фетометрії є величина біпариетального розміру головки, кола живота, довжини стегнової кістки плоду, а також співвідношення довжини стегнової кістки до кола живота.

Як і при синдромі затримки розвитку плоду, виділяють симетричну і асиметричну форму макросомії. Симетрична форма характеризується пропорційним збільшенням всіх фетометричних показників. При цьому величина біпаріетального розміру головки, колу живота і довжини стегнової кістки знаходиться вище нормальних значень. Діти з симетричною формою макросомії мають при народженні як велику масу тіла, так і довжину. Величина відношення довжини стегнової кістки до кола живота, визначувана при ультразвуковому дослідженні, залишається в межах нормальних індивідуальних коливань. При асиметричній формі макросомії величина біпаріетального розміру головки плоду і довжини стегнової кістки знаходиться на верхній межі норми, величина кола живота перевищує її. При цій формі ставлення довжини стегнової кістки до кола живота знаходиться нижче індивідуальних нормальних коливань. Асиметрична форма макросомії звичайно спостерігається у вагітних з цукровим діабетом; для неї характерна наявність надмірної маси плоду в результаті загального підвищення маси м'яких тканин. Антенатальна діагностика крупного плоду при ультразвуковому дослідженні можлива вже в середині III триместру вагітності. Окрім зміни фетометричних параметрів, для крупного плоду характерний збільшення товщини плаценти звичайно до 5 см і більш.

За наявності крупного плоду в пологах часто спостерігаються різні ускладнення. До них відносяться первинна і повторна слабість родової діяльності, передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод, велика тривалість пологів. В послідовому і ранньому післяпологовому періодах частіше виникають гіпотонічні кровотечі. В процесі пологів може спостерігатися невідповідність між розмірами головки плоду і таза матері. Після народження головки нерідко виникають утрудняють при виведенні плечового пояса. Тому пологи крупним плодом характеризуються великою частотою травматизму матері і плоду. При веденні пологів профілактика слабості родової діяльності полягає в своєчасному створенні гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвого фону, лікування - в проведенні заходів, направлених на посилення скоротливої діяльності матки. При виявленні виразних ознак клінічно вузького таза необхідно провести кесаревий розтин. В другому періоді пологів при виникненні загрози розриву промежини показано застосування епизіо- або перінеотомії. В третьому періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді важливо більш ретельно проводити профілактику гіпотонічної кровотечі. Породіллі також заслуговують більшої уваги, оскільки в післяпологовому періоді у цих жінок частіше спостерігається субінволюція матки.

Граф логічна структура