4.1.5. Эндотрахеальный наркоз

Если для индукции можно использовать подачу ингаляционного анестетика с помощью маски или контейнера, то для проведения оперативных вмешательств длительностью более 15 минут требуется эндотрахеальная подача ингаляционной смеси. Лишь в редких случаях, для очень мелких пациентов, находящихся в критическом состоянии, мы проводим короткие вмешательства, анестезируя животное исключительно в контейнере, затем подавая наркоз через маску только в случае появления мышечной активности. В качестве масок можно использовать тубы инъекционных шприцов или горлышки пластиковых бутылок нужного диаметра, закрытые резиновой мембраной со сделанным в ней Т-образным разрезом. Эндотрахеальный наркоз имеет явное преимущество перед инъекционным. После интубации с использованием прецизионного испарителя, при управляемом дыхании и подаче кислорода можно полностью контролировать глубину наркоза. Восстановление при этом происходит мягко и быстро, как только прекращается подача анестезирующего газа. У рептилий после проведения интубации наркоз можно подавать вручную или с помощью наркозного аппарата. Интубационная трубка должна иметь максимально возможный внутренний диаметр, особенно у мелких пациентов, у которых в дыхательных путях и так возникает слишком сильное сопротивление дыханию. Длина трубки должна позволять при необходимости провести ее до бифуркации трахеи (у черепах трахея в норме является очень короткой, а у змей – длинной), и при этом трубка должна как можно меньше выступать из пасти животного, поскольку в противном случае увеличивается естественное мертвое пространство дыхательной системы и возникает опасность повторного вдыхания углекислого газа.

При ручном способе подачи анестетика используют мешок Амбу. Дыхательный контур размыкается перед гофрированной трубкой и в него вносится салфетка, пропитанная анестетиком. Смесь анестетика с комнатным воздухом должна подаваться с учетом минутного дыхательного объема (порядка 30-80 мл/кг/мин для большинства рептилий) под давлением 8-12 см водного столба. Так как эти параметры при ручном режиме вентиляции невозможно контролировать, они для каждого пациента подбираются опытным путем. В процессе вдоха нужно добиваться расправления грудной клетки до слабого сопротивления и незначительного вздутия легочных мешков ниже реберной дуги. Змеи не имеют грудины, поэтому при вдохе нужно контролировать, чтобы стенка их тела расправлялась приблизительно до середины длины. Здесь кончается сосудистый отдел легкого и начинается легочный мешок. Так как легкие рептилий не имеют собственной плевры, у многих – внутренних бронхов и диафрагмы, то пневмоторакс происходит даже при незначительном превышении давления. Для таких пациентов более подходят дыхательные мешки, имеющие редукционные клапаны и позволяющие ограничивать давление в процессе ИВЛ. После исчезновения основных рефлексов, за исключением корнеального (у ящериц, черепах и крокодилов) или кончика хвоста (у змей), пациента отключают от аппарата (не экстубируя) на срок около 15 минут. Если за этот период отмечается возвращение двигательной активности, смесь вновь подают до наступления полной адинамии. Если, наоборот, в течение 15 минут у пациента не отмечают самостоятельного дыхания, то проводят ИВЛ с помощью мешка Амбу (после извлечения салфетки с анестетиком из дыхательного контура) комнатным воздухом или кислородом, подключив кислородный баллон к канюле редукционного клапана прибора. Поток кислорода при этом должен примерно соответствовать величине дыхательного объема ящерицы. Дыхание продолжают до появления слабой мышечной активности или возвращения глубоких рефлексов. Напомним, что рептилии способны выдерживать длительное (до 4 и более часов) апноэ за счет механизмов анаэробного окисления и спонтанного сокращения гладкой мускулатуры легких, изменяющего их объем без активного внешнего дыхания. Метод ручной подачи ингаляционной смеси очень удобен, так как не требует использования дорогостоящего оборудования. Для рептилий, в отличие от теплокровных животных, он относительно безопасен, и для этого имеется некоторое обоснование. Восстановление рептилий после ингаляционного наркоза обычно занимает значительно больше времени, чем у млекопитающих. Помимо медленного метаболизма, здесь играют роль и особенности физиологии их дыхания. У рептилий стимуляция внешнего дыхания в отличие от млекопитающих, происходит в основном не с возрастанием парциального давления углекислоты (к чему рептилии, особенно ныряющие виды, значительно более толерантны), а с уменьшением парциального давления кислорода в артериальной крови. В связи с этим, дыхание чистым кислородом в восстановительный период, способствующее повышению Р 0₂, должно замедлять стадию пробуждения. Идея о том, что анестеризированные игуаны будут быстрее восстанавливаться при дыхании комнатным воздухом, чем чистым кислородом, была экспериментально подтверждена в работе Diethelm, Mader (1999). Авторы выявили статистически достоверные различия во времени восстановления между двумя экспериментальными группами ящериц. Все они были анестезированы изофлураном (3 об% в кислороде), однако после отключения подачи анестетика одним проводили ИВЛ 100% кислородом, а другим – комнатным воздухом. Во второй группе ящерицы просыпались быстрее. Удлинение восстановительного периода коррелировало также с высоким гематокритным числом (PCV) и низким уровнем сухого осадка (TS). На основании полученных данных авторы построили уравнение регрессии, позволяющее прогнозировать время пробуждения игуан в зависимости от ИВЛ кислородом или комнатным воздухом, а также величиной PCV, TS и массы тела:

Т восстановления (мин)=25,1-15,5Х + 2,1 PCV (%)- 12,5 TS (%) + 12,7 m (кг),

где Х=1 при дыхании комнатным воздухом или Х=2 при дыхании 100% кислородом.

Таким образом, в нормальной ситуации в восстановительный период показано дыхание комнатным воздухом. Дыхание чистым кислородом показано в случае угрожающей жизни гипоксии (падение сатурации артериальной крови кислородом ниже 60%), то есть при пролонгированном апноэ или возникновении дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

При анестезии ручным методом мы вначале подаем смесь со скоростью 8-10 вдохов в минуту. Во время наркоза подачу смеси или полностью прекращают (при исчезновении корнеального рефлекса) или продолжают со скоростью 2 вдоха в минуту. В восстановительный период ИВЛ комнатным воздухом проводят со скоростью 2-4 вдоха в минуту. Гипервентиляция, по нашему впечатлению, приводит к более позднему восстановлению самостоятельного дыхания. Экстубировать рептилию можно при возвращении спонтанного дыхания (не менее 2 вдохов в минуту) и рефлекса репозиции. Змей можно экстубировать после возвращения лингвального рефлекса.

Ингаляционная анестезия с помощью наркозных аппаратов. Ручная техника может давать значительные вариации в ЧДД, дыхательном объеме, газообмене и, в конечном счете, нарушать глубину анестезии. Применение механической вентиляции (аппаратного дыхания) устраняет эти недостатки и улучшает стабильность, безопасность и контроль анестезии. Для работы с ящерицами подходит большинство моделей анестезионных машин и испарителей. Необходим испаритель незамкнутого контура, позволяющий точно дозировать концентрацию изофлурана (галотана). Так как ящерицы – достаточно мелкие животные, удобно применять системы с полуоткрытым или полузакрытым контуром, не имеющие клапанов и с минимальным мертвым пространством, то есть, дающие незначительное сопротивление дыханию. Для этого подходят Т-образные контуры Айера или контур Байена. В качестве эндотрахеальных катетеров применяют детские безманжетные трубки Мажелла или Коля (наименьший диаметр 2 мм), детские пупочные катетеры, гибкие катетеры для центральных вен, мочеточниковые катетеры и катетеры для периферических вен. Чаще применяют Small Animal Ventilator для рептилий массой от 50 г до 25 кг. Прибор работает как обычный аппарат с открытым Т-образным контуром, пока не включается система перемежающегося положительного давления. При включении система работает как ИВЛ с переключением по давлению. При активации системы отток в контуре закрывается, и ингаляционная смесь вместе с кислородом подается в интубационную трубку. Подача газа проводится, пока давление в легких не достигнет максимального давления на вдохе (MIP). Оно может варьировать от 1 до 40 см водного столба, хотя для большинства рептилий достаточно 4-10 см. Минутный объем 30-80 мл/кг/мин приемлем для большинства змей и ящериц. К примеру, наблюдения за вараном, находящимся в спокойном состоянии (V.exanthematicus) показали, что он совершает 2 вдоха в минуту при дыхательном объеме 35 мл. Т.е. минутный объем составляет 44 мл/кг/мин. У водных рептилий минутный объем может быть больше. Скорость подачи кислорода у рептилий с массой меньше 5 кг обычно регулируется на уровне 300-500 мл/кг/мин, у более крупных рептилий лучше использовать циркуляционную систему подачи ингаляционной смеси с расходом кислорода 2-4 л/мин.

После этого включается клапан оттока, и свежая смесь вместе с выдыхаемым воздухом остается в контуре под выбранным давлением. ЧДД можно регулировать в пределах от 1 до 60 вдохов в минуту, изменяя время выдоха от 1 до 45 секунд. При этом важно помнить, что уровень наполнения легких (время вдоха) зависит от уровня подачи ингаляционной смеси и от того, как быстро будет установлен MIP. Как и во всех ИВЛ с переключением по давлению, и другие факторы влияют на то, как быстро установится MIP: внешнее давление на легкие, изменение объема и устойчивость легких при колебаниях давления, и особенности дыхательной системы пациента. В связи с этим возможно даже при достижении MIP не достигнуть необходимого минутного объема, поэтому вентилятор нужно отключать не ранее, чем будет подобран адекватный дыхательный объем. Важно синхронизировать активность прибора с дыхательными движениями животного.

Процедура подключения ИВЛ заключается в следующем: 1) рептилию интубируют и подсоединяют к прибору с отключенной функцией переменного давления. Это позволяет пациенту вдыхать смесь при сохранении самостоятельного дыхания и разомкнутого тройника дыхательного контура. 2) Максимальный дыхательный объем вначале подключается ниже нормы (2-3 см Н₂О), чтобы избежать переполнения легких при включении подачи под давлением. 3) Время выдоха устанавливается на 2-3 секунды, чтобы способствовать быстрому подбору режима вентиляции в течение нескольких первых циклов. 4) Затем включается режим подачи с перемежающимся положительным давлением и контролируется частота и глубина вдохов. MIP и уровень подачи газа подбираются в соответствии с нормальными дыхательными движениями брюшной стенки. Более высокий MIP приведет к сильному раздуванию легких, а высокая скорость подачи газа приведет к более быстрому вдоху (укорочению времени инспирации). 5) По достижению необходимого режима время выдоха устанавливается на 10-30 секунд, давая Ч.Д.Д. 2-6 вдохов в минуту. В конце процедуры отключается подача анестетика, сокращается MIP, повышается время выдоха, чтобы гиповентиляция вызвала повышение PCO₂ и стимулировала возвращение к самостоятельному дыханию. ИВЛ удобен, так как не требует при переходе пациента от самостоятельного дыхания к управляемому никаких манипуляций кроме включения и отключения тройника Айера в контуре.