Билет № 37

1. Осложнения грыж. Воспаление грыжи: причины, клиника, диагностика, лечение. (том 1 стр543-546)

2. Острый аппендицит: классификация. Клиника, диагностика и лечение перфоративного аппендицита.( том 1 стр 136 и внизу еще)

3. Ситуационная задача.

У больной 32 лет, оперированной по поводу первично-токсического диффузного зоба, на 2 сутки после операции появились возбуждение, беспокойство, тахикардия, гипертензионный синдром, потливость, гипертермия.

О чем следует думать? Какова дальнейшая тактика? У больной развился тиреотоксический криз в раннем послеоперационном периоде вследствии выброса большого количества тиреоидных гомонов в кровь. Больную срочно нужно перевести в реанимационное отделение. Лечение сводится к немедленному снижению концентрации тиреоидных гормонов, ликвидации сердечно-сосудистых и вегетативных расстройств и недостаточности надпочечников. Это достигается введением больших доз тиреостатических препаратов, блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Марказолил вводится в дозе 60—100 мг в сутки внутрь или (при необходимости) через зонд интраназально.

Для лечения послеоперационного тиреотоксического криза (или после введения 1311) используют препараты йода, тормозящие секрецию тиреоидных гормонов — раствор Люголя 25—30 капель внутрь или 10 мл внутривенно, в котором К1 заменен N81 (в 1 л хлорида натрия или глюкозы), или по 10 мл 10 % раствора натрия йодида 2—3 раза в сутки. Можно мерказолил комбинировать с препаратами йода, снижая на 2— 3-й день суточную дозу мерказолила до 30—60 мг, с раствором Люголя (25—30 капель). Параллельно назначают седативные средства — аминазин или барбитураты (фенобарбитал 0,1 г 3—4 раза в сутки и др.). Для устранения метаболических расстройств применяют блокаторы бета-адренергических рецепторов — анаприлин (индерал, обзидан) по 5— 10 мг, которые спустя 5—10 мин после внутривенного введения значительно устраняют сердечно-сосудистые и психомоторные синдромы криза. На 2—3-й сутки бета-адреноблокаторы назначают по 20—120 мг внутрь.

Симптоматическая терапия включает регидратационные мероприятия — введение изотонического раствора натрия хлорида, раствора глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и др. Суммарный объем вводимых растворов во избежание левожелудочковой недостаточности не должен превышать 2—3 л в сутки.

1 Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .

Причины:

- наружная травма; - аппендицит;

- насильственное вправление; - диверкулит;

- длительное невправление; - каловый застой;

- воспаление придатков матки (анексит).

Осложнения:

- флегмона оболочек;

- перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)

Клиника:

1. спонтанная боль;

2. боль при пальпации;

3. синдром воспаления;

4. ранние признаки перитонита;

5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.

Диагноз - ставиться на основании клиники.

Диффер. диагноз: от

- вправимой свободной грыжи;

- невправимой свободной грыжи;

- ущемленной грыжи;

- копростаза;

- перитонита;

флегмоны наружных грыжевых оболочек.

Лечение:

1. вначале консервативное

- голодная диета;

- холод местно, вправление;

- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;

- противовоспалительные;

- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;

- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;

- анальгетики с антигистаминными.

2. несложная операция

3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов

бр. полости.

Воспаление грыжи + перитонит:

1. лапаротомия,

2. ревизия органов бр.полости,

3. лаваж бр. полости,

4. дренирование резиновыми трубками,

5. пластика грыжевых ворот.

Флегмона:

1. разрез вне флегмоны через 4. лаваж (удаление экссудата)

здоровые ткани, 5. дренирование,

2. ревизия бр.полости, 6. удаление некротич. масс,

3. удаление источника, 7. редкие швы,

8. дренирование.

2Перфоративная форма аппендицита отличается от других форм прежде всего ранними проявлениями. Протекает по одному из двух видов:

-              ранний период аппендицита схож с катаральной или другими формами. Но спустя пару дней наступают общие проявления заболевания за счет токсинов, выделяемых при осложнении перитонитом, клинические проявления при этом схожи с гангренозным аппендицитом. Такие симптомы появляются когда источником перитонита служит небольшое отверстие при перфоративном аппендиците.

-              при резком прогрессировании перфоративной формы клиническая картина активно развивается как на местном, так и на общем уровне. Иногда болевая симптоматика в области отростка значительная и спустя некоторое время возвращается на обычную для данного состояния интенсивность – терпимую. Распространение болей может охватывать весь живот.  Охваченный приподнятым самочувствием больной из-за отравлениями токсинами мало жалуется на состояние. Однако это ложное хорошее самочувствие. Прогрессированная форма проявляется тошнотой, неоднократной рвотой, сухим обложенным языком, гипотензией и тахикардией до 110 в минуту при осмотре. Лабораторные исследования устанавливают ярко выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. Мышцы живота напряжены, а сам живот практически не участвует в дыхании.

Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен.