Неотложная помощь

I. Купирование болевого синдрома

• Нитроглицерин (для сублингвального приема таблетки по 0,5 мг; 1 %-ный спиртовой раствор: 3–4 капли соответствуют 0,5 мг; аэрозоль для ротовой полости: 0,4 мг в каждой порции). При отсутствии эффекта прием препарата можно повторить трижды с интервалом в 5–7 мин.

Если приступ ангинозной боли не купируется сублингвальным приемом нитроглицерина, необходимо немедленное введение наркотических анальгетиков, независимо от того, установлен ли диагноз «инфаркт миокарда» или нет.

• Среди всех наркотических анальгетиков препаратом выбора остается морфин. Рекомендовано дробное в/венное введение морфина: 10 мг (1 % — 1 мл) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости дополнительно по 2–4 мг с интервалом не менее 5 мин до полного устранения болевого синдрома.

• Эффективным методом обезболивания является нейролептанальгезия: фентанил 0,005 % — 1–2 мл и дроперидол 0,25 % — 2–4 мл. Вводят в/венно медленно после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем АД и частоты дыхания. Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет с массой менее 50 кг и хроническими заболеваниями легких — 0,05 мг (1 мл). Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуемая доза — 2,5 мг (0,25 % — 1 мл), до 120 мм рт. ст. — 5 мг (0,25 % — 2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7,5 мг (0,25 % — 3 мл), выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (0,25 % — 4 мл).

• Наркотический анальгетик пролонгированного действия бупренорфин (норфин) вводится в/венно медленно в дозе 0,3 мг (1 мл). Для купирования тяжелого ангинозного статуса дозу можно увеличить в 2 раза.

• Мощным обезболивающим и седативным эффектом обладает клофелин — 0,01 % — 1 мл в/венно медленно.

Следует избегать подкожного или в/мышечного введения наркотических анальгетиков, так как в этих случаях обезболивающий эффект наступает позднее и менее выражен, чем при в/венном введении. В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости препаратов нейролептанальгезии используются средства для наркоза по общепринятым схемам. Для купирования остаточных болей применяют ненаркотические анальгетики в сочетании с седативными препаратами.

II. Ограничение зоны ишемического повреждения в остром периоде инфаркта миокарда

1. Тромболитическая терапия

• Стрептокиназа: 1 500 000 МЕ разводят в 100 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 5 %-ного раствора глюкозы и вводят в/венно капельно в течение 30 мин.

• Тканевый активатор плазминогена.

Стандартный режим: 10 мг вводится в/венно болюсом с последующей инфузией 50 мг в течение первого часа и по 20 мг в течение второго и третьего часа.

Ускоренный режим: болюсное введение 15 мг с последующей инфузией 50 мг в течение 30 мин и 35 мг в течение следующего часа.

Возможно введение ТАП 2-мя болюсами по 50 мг с интервалом в 30 минут.

Тромболизис с применением ТАП в обязательном порядке сопровождается в/венным введением гепарина или подкожным введением низкомолекулярного гепарина в течение 48–72 ч.

Тромболитическая терапия показана всем пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда при наличии следующих критериев:

• Боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 мин, не купирующаяся приемом нитроглицерина.

• Подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в 2-х соседних грудных отведениях (при подозрении на передний инфаркт миокарда) или в 2-х из 3-х «нижних» отведений от конечностей, т. е. II, III и AVF (при подозрении на нижний инфаркт миокарда).

• Появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма.

• Возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания.

Противопоказания к ТЛТ.

1. Абсолютные:

— геморрагический инсульт в анамнезе;

— ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;

— кровотечения, геморрагические диатезы;

— черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на голове или спинном мозге в течение последних 3-х недель;

— недавнее (до 1 мес.) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей;

— подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

— злокачественные новообразования;

— аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы).

2. Относительные:

— транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;

— артериальная гипертензия — 180/110 мм рт. ст. и выше;

— язва желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

— хирургические вмешательства в течение последних 3-х недель;

— травматичные или длительные (более 10 мин) реанимационные мероприятия;

— пункция непережимаемых сосудов;

— тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

— острый перикардит;

— инфекционный эндокардит;

— тяжелые заболевания печени;

— беременность;

— стрептококковая инфекция в течение последних 3-х месяцев;

— предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 мес. (другие препараты не противопоказаны);

— прием непрямых антикоагулянтов.

Критерии эффективности коронарной реперфузии

1. Ангиографические критерии:

— 0 степень — отсутствие кровотока: контрастное вещество не проходит ниже места тромбоза;

— I степень — минимальный кровоток: контрастное вещество частично проникает ниже места окклюзии, но не заполняет коронарное русло;

— II степень — частичный кровоток: контрастное вещество проходит через место окклюзии, заполняет коронарную артерию, но медленнее, чем в нормальных сосудах;

— III степень — полное восстановление проходимости: контрастное вещество заполняет и освобождает коронарную артерию с той же скоростью, как и выше места окклюзии.

2. Неинвазивные критерии:

— быстрая динамика сегмента ST: снижение сегмента ST в отведении с наибольшим подъемом на 50 % и более через 2 ч от начала ТЛТ;

— реперфузионные нарушения ритма. Наиболее информативным следует считать ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудочковые экстрасистолы в течение 2–3 ч от начала ТЛТ;

— быстрая динамика биохимических маркеров некроза. Биохимическими критериями реперфузии считается многократное повышение содержания в крови маркеров некроза через 90–120 мин от начала ТЛТ (феномен «вымывания») с достижением максимальных уровней общей КФК до 12 ч, МВ-КФК — до 6 ч, миоглобина — до 3-х ч от начала ТЛТ.

— быстрое уменьшение интенсивности или полное купирование болевого синдрома к 60 мин от начала ТЛТ.