Глава 2. Методика химиотерапии туберкулеза легких

Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных, нуждаю­щихся в лечении, и различную методику ее проведения для разных групп пациентов, общее признание получило выделение четырех режимов химиотерапии, представленных в таблице:

Режим	Интенсивная фаза		Фаза продолжения
	Схема	Продол­житель­ность (мес.)	Схема	Продол­житель­ность (мес.)
			Н R* / Н3 R3*	4
I	Н R Z E (S)	2	H R** / Н3 R3**	6
			Н Е	6
			H Z E***/ H3 Z3 E3***	6
IIa	Н R Z E S + Н R Z E	2 + 1	Н R E / H3 R3 E3	5
			H R E / H3 R3 E3	6
IIб	Н R Z E [Pt] [Cap] / [K] [Fq]	3	В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от ЛУ МБТ
III	H R Z E H R Z/E/S	2	H R / H3 R3 H E	4 6
	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность		Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность	не менее 12
IV	[Z T Pt Cap / K Fq]	не менее 6	[E Pt Fq]	12
	[Rb] [Cs] [PAS]		[Rb] [Cs] [PAS]

Примечания

* При туберкулезе органов дыхания

** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков

*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков

Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения – определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Первый (I) режим ХТ назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

• больные тубер­кулезом любой локализации с выделением микобактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала;

• больные распространенным туберкулезом легких (более 2 сегментов), ВГЛУ (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;

• больные тяжелыми формами ВЛТ (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);

• больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза (ВЛТ) любой локализации и туберкулеза органов дыхания (ТОД) любой активности.

Интенсивная фаза химиотерапии. Лечение пре­дусматривает назначение в течение 2 ме­сяцев 4 лекарственных средств из числа основных про­тивотуберкулезных препаратов: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) или стрептомицин (S). За этот срок паци­ент должен принять 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных пре­паратов. Если в некоторые дни больной не принимал полную дозу химиотерапии, то длительность данной фазы лечения будет определять количество не календарных дней, а число принятых доз химиопрепаратов за 2 месяца, то есть 60. Такой расчет длительности лечения по принятым дозам химиотера­пии должен проводиться при всех режимах ХТ.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности резистентности МБТ к данному препарату и изониазиду в кон­кретном регионе. В случаях высокой на­чальной резистентности к изониазиду и стрептомицину четвертым препаратом назначается этамбутол, так как только он в этом режиме эффективно воздействует на изониазид- и стрептомицинрезистентные МБТ.

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохраняющемся бактериовыделении (по микроскопии мокроты) интенсивная фаза лечения должна быть продолжена еще 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные ле­карственной резистентности МБТ.

При выявлении лекарственной устойчивости микобактерий проводят кор­рекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии.

При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев ХТ больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования ЛУ и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев ХТ и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Фаза продолжения лечения. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжается изониазидом и рифампицином 4 месяца (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежед­невно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Альтернативным режи­мом в фазе продолжения лечения являет­ся использование изониазида и этамбутола ежедневно в течение 6 месяцев. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения лечения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3-х лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе ХТ после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске ЛУ МБТ.

Химиотерапию в соответствии с режимом II а получают:

• больные с рецидивом туберкулеза любой локализации;

• больные с туберкулезом любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

Интенсивная фаза химиотерапии. Лечение пре­дусматривает назначение 5 основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептоми­цина. Через 2 месяца (60 доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации назначенных ле­карств).

Через 3 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности МБТ и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев ХТ больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования ЛУ и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 3 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения ХТ.

Фаза продолжения лечения. При сохранении чув­ствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 5 месяцев (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность лече­ния - 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии – 9 месяцев.

Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования.

Химиотерапию в соответствии с режимом II б получают:

1. Больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее ПТП в течение 1 месяца и более:

• у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II, III) оказалось неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружилось прогрессирование);

• ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных доз).

2. Больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше), даже если они не принимали ранее ПТП:

• при достоверном контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ);

• при остропрогрессирующем туберкулезе.

В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин (Rb), пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных ЛУ по региону).

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами I, II a или IV.

Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения ЛУ к препаратам резерва.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.

Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

• больные малыми формами ту­беркулеза легких (протяженность до 2 сегментов), ВГЛУ (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит;

• больные менее тяжелыми формами ВЛТ (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

Интенсивная фаза химиотерапии. Назначают 4 про­тивотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивная фаза химиотерапии про­должается 2 месяца (60 доз).

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности МБТ и соответствующая коррекция ХТ. В ожидании результата лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного напрвляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии МБТ по данным микроскопии мокроты переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Фаза продолжения лечения. Назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампи­цин – в течение 4 месяцев как ежедневно, так и в интермиттирующем режиме (3 раза в не­делю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этам­бутола в течение 6 месяцев.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом любой локализации с множественной лекарственной устойчивостью (как минимум к изониазиду и рифампицину одновременно).

Интенсивная фаза химиотерапии. В эту фазу подросткам и детям назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов (Fq), канамицин (K)/амикацин или капреомицин (Cap), протионамид (Pt)/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным МБТ, причем необходимо также учитывать данные лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 месяцев ХТ переходят к фазе продолжения.

Фаза продолжения лечения. Комбинация должна состоять как мини­мум из 3 тех препаратов, к которым сохранена чувствительность. Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских институтов.

Оценка эффективности основного кур­са этиотропного лечения по всем режимам химиотерапии должна проводиться с комплексным учетом клинико-рентгенологических параметров, включающих нор­мализацию клинических и функциональ­ных изменений в организме, стойкое прекращение бактериовыделения по мик­роскопии мазков и посева мокроты на питательные среды, рассасывание, уп­лотнение инфильтративных изменений и закрытие каверн в легких.