2. Тромбофлебиты.

Тромбофлебитом называется воспаление измененной стенки вены при наличии в ней тромба. Поэтому это заболевание в ряде случаев является осложнением варикозной болезни нижних конечностей.

Воспаление при тромбофлебите является асептическим, т.е. протекает без участия микробов.

Чаще всего пациенты с тромбофлебитом уже имеют достаточно серьезные заболевания, приведшие к нарушению кровообращения нижних конечностей и тромбофлебиту. Это больные с хронической сердечной недостаточностью, серьезными эндокринологическими проблемами, онкологией и т.д.

В зависимости от размера тромба просвет вены может закрываться полностью или частично. Частичное закрытие просвета вены ведет к формированию хронического нарушения венозного кровообращения нижних конечностей.

Заболевания артерий, приводящие к нарушению кровообращения нижних конечностей:

1. Облитерирующий атеросклероз магистральных сосудов нижних конечностей. Этим заболеванием страдают в основном мужчины старше 40-45 лет.

Облитерирующий атеросклероз – это заболевание хроническое, длительно протекающее и приводящее к тяжелому нарушению кровообращения. Поражаются чаще артерии среднего (подколенные, бедренные) и крупного калибра.

Облитерирующий атеросклероз является проявлением системного атеросклероза. При данном заболевании изменения локализуются во внутренней оболочке артерий. В ней откладывается холестерин и формируется жировая бляшка. На начальной стадии этот процесс обратим. Просвет сосуда суживается, и постепенно начинают проявляться признаки нарушения кровообращения нижних конечностей. По мере роста бляшки усугубляется и клиника нарушения кровообращения.

От крупной атеросклеротической бляшки со временем могут открашиваться кусочки и попадать в низлежащие артерии. Так как они имеют меньший диаметр, то тромб может застрять, стать причиной острой недостаточности кровоснабжения и привести к гангрене.

2. Облитерирующий эндартериит (тромбангиит) – это хроническое системное воспалительное заболевание, поражающее мелкие артерии нижних конечностей. До настоящего момента точной причины заболевания установить не удалось. Есть несколько основных теорий возникновения облитерирующего эндартериита:

инфекционно-токсическая (провокатор – инфекционный агент);

патология свертывающей системы крови;

аллергическая (аллергическая реакция на табак);

атеросклеротическая.

3. Диабетическая ангиопатия. Сахарный диабет является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поражение могут носить характер макро- или микроангиопатий. Со временем нарушение кровообращения нижних конечностей приводит к омертвлению наиболее отдаленных участков: кончиков пальцев ног, далее голени и т.д. Отягощается диабетическая ангиопатия тем, что пациенты данной группы только в редких случаях не имеют сопутствующих облитерирующего атеросклероза или сердечно-сосудистой недостаточности. В большинстве же случаев имеет место сочетанная патология, а, следовательно, и нарушение кровообращения прогрессирует достаточно быстро.

18 Подготовка инструментария и растворов анестезирующих средств для местной анестезии: для анестезии слизистых оболочек готовят градуированную мензурку, пипетку, зажимы Микулича, металлические зонды с винтовой нарезкой (для анестезии бронхов, пищевода). Для инфильтрационной и проводниковой анестезии необходимы шприц емкостью 2—5 мл и 2—3 шприца емкостью 10— 20 мл, набор игл различной толщины (0,5—1,5 мм) и длины (3—15 см), фарфоровая или эмалированная кружка емкостью 250—500 мл. Спинномозговую анестезию проводят специальными тонкими иглами для люмбальной пункции. Они должны быть тщательно заточены и иметь мандрены. Шприцы, иглы, канюли стерилизуют отдельно от других инструментов, иглы и шприцы для спинномозговой анестезии — в отдельном стерилизаторе в дистиллированной воде или суховоздушным методом. Растворы анестезирующих средств рекомендуется готовить непосредственно перед употреблением. Новокаин всыпают в кипящий изотонический раствор хлорида натрия и кипятят не более 5 мин. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии желательно пользоваться раствором, подогретым до температуры тела. Перед самой операцией добавляют адреналин (2—5 капель 0,1% раствора на 100 мл раствора новокаина, 1 каплю адреналина или 5% эфедрина на 1 мл раствора кокаина или дикаина). Подготовка больного к операции под местной анестезией проводится по тем же принципам, что и к наркозу (см.). При недостаточном обезболивании больному следует дополнительно ввести анальгетики (морфин 1% раствор — 1 мл, промедол 2% раствор — 1 мл), нейроплегики или антигистаминные препараты (аминазин 2,5% раствор— 1 мл, дипразин 2,5% раствор — 1 мл) под контролем врача и при измерении артериального давления, частоты пульса, дыхания.

Осложнения при местной анестезии

Местная анестезия, как правило, хорошо переносится больными. Осложнения могут быть результатом непереносимости новокаина, инъекции его в кровеносное русло или блокады симпатических волокон (при спинномозговой

анестезии) и проявляются обмороком, коллапсом (см.). При возникновении этого осложнения необходимо придать больному положение лежа с опущенным головным концом кровати, внутривенно ввести кровезаменители, средства, тонизирующие сердечно-сосудистую систему. При судорогах проводят барбитуровый наркоз, ингаляцию кислорода. Профилактикой коллаптоидных состояний служит назначение перед операцией нембутала или фенобарбитала (люминала). Спинномозговая анестезия иногда осложняется нарушениями дыхания, поэтому при этом виде анестезии необходимо подготовить наркозный аппарат или респиратор для проведения искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание).

19.

Переломы костей конечностей

Перелом— нарушение целости кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Если при этом поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, такой вид повреждения называют неполным переломом (когда имеется трещина или надлом кости по типу «зеленой веточки» при переломах у детей). Переломы костей составляют 6—7% по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы кистей и стопы (более 60 %); переломы костей предплечья и голени по частоте распределяются одинаково и составляют вместе 20%, ребер и грудины — 6%; значительно реже встречаются переломы лопатки (0,3%), позвонков (0,5%), таза (0,6%), бедренной кости (0,9%). Травматические переломы костей конечностей вызывает сила, превышающая эластичность упругость кости, действующая в различных направлениях (удар, осевое сдавление, перегибы, скручивание). Переломы бывают закрытыми и открытыми, без смещения и со смещением отломков. Дифференциальная диагностика проводится с ушибом мягких тканей, растяжением и разрывом мышц, капсульно-связочного аппарата и вывихами. Общими признаками являются наличие травмы, боль в области ее нанесения, ограничение или нарушение функции. Классификация переломов

По происхождению различают врожденные и приобретенные переломы. Причиной врожденных переломов являются патологические изменения в костной ткани плода или травмы живота матери. Приобретенные переломы подразделяют на травматические и патологические. Последние обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, остеомиелита, туберкулеза, эхинококкоза, сифилиса костей. Выделяют акушерские переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям. В зависимости от повреждения тех или иных тканей различают переломы осложненные и неосложненные. К осложненным относят открытые переломы, когда повреждаются кожа и слизистые в месте травмы; к осложненным относят также переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов и внутренних органов. При закрытых переломах повреждения кожных покровов не происходит. По локализации различают переломы диафизарные, эпи-физарные и метафизарные в зависимости от места расположения линии перелома. По отношению линии перелома к продольной оси кости различают поперечные, косые и винтообразные переломы. При образовании нескольких фрагментов кости говорят об оскольчатых переломах. Встречаются также вколоченные переломы, когда один костный отломок входит в другой. По положению костных отломков по отношению друг к другу различают переломы со смещением и без смещения отломков. Среди переломов без смещения выделяют под-надкостничные переломы, при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смещаются друг относительно друга (так называемые переломы по типу «зеленой веточки» в детском возрасте). Все же, как правило, отломки редко остаются на своем месте — чаще происходит их смещение. Различают следующие виды смещения отломков: по оси, или под углом; боковое смещение, или по ширине; смещение по длине; смещение по периферии (ротационное). Клиническая картина

К характерным симптомам перелома относятся боль, припухлость в месте травмы, деформация конечности при осмотре, нарушение функции, патологическая подвижность и

крепитация отломков. Последние два симптома являются так называемыми достоверными (безусловными) признаками перелома. Боль — постоянный субъективный признак — возникает, как правило, в месте перелома и усиливается при попытках к движению. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Деформация конечности зависит от смещения отломков. Может наблюдаться укорочение конечности, искривление ее, а также поворот периферического конца конечности в ту или иную сторону (ротационное смещение). Достоверную информацию о характере перелома и смещении отломков получают при рентгеновском исследовании. О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу после травмы больной не может двигать конечностью из-за выраженных болей. Иногда даже попытка к движению вызывает сильную боль. Патологическая подвижность — достоверный признак перелома, но выявлять ее нужно осторожно, чтобы не травмировать окружающие область перелома ткани. Крепитацию отломков определяют руками. Появление хруста трущихся друг о друга костных отломков является абсолютным признаком перелома. При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности. Лечение переломов

В лечении переломов должны быть выполнены 2 основных момента – репозиция (сопоставление костных отломков в правильном положении) и последующая фиксация отломков на весь период сращения. Самым древним методом лечения переломов, не утратившим актуальности и по сей день, является консервативное лечение – ручная репозиция перелома с последующей иммобилизацией (обездвиживанием) в повязках из твердых материалов (чаще всего из гипса). В некоторых клиниках вместо гипса используются повязки из твердых полимерных материалов (скотч-каст, софт-каст). Эти повязки лишены минусов гипса: они легкие, не боятся влаги и являются более функциональными. При наложении гипсовых повязок следует соблюдать ряд правил: конечности необходимо придать функционально выгодное положение; должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса; гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава; концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми; под костные выступы подкладывают ватные подушечки из простой (негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот; повязка должна быть правильно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела. Гипсовую повязку на бедро и тазобедренный сустав, а также гипсовую кроватку накладывают на специальных гипсовальных ортопедических столах, где можно обеспечить неподвижность сопоставленных отломков с помощью специальной противотяги. Применяют лонгетные, циркулярные и лонгетно-циркулярные гипсовые повязки. При наличии раны или гнойного свища в повязке делают окно для наблюдения за раной и удаления гноя. Такая повязка называется окончатой. Повязка из двух или более частей, соединенных мостами, называется мостовидной. Поскольку устранение смещения отломков по длине иногда требует значительных усилий (например, при переломах бедренной кости), используют метод скелетного вытяжения, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц. Для этого применяется набор специальных инструментов: спицы Киршнера или ЦИТО, спиральная ручная дрель для проведения спицы и набор грузов. Вытяжение проводят в среднефизиологическом положении поврежденной конечности, т. е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Нагрузку увеличивают постепенно. Но зачастую более надежным и удобным для пациента методом лечения перелома является проведение операции остеосинтеза.

Остеосинтез (osteosynthesis; греч. osteon

кость + synthesis соединение) — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения. Различают два основных вида остеосинтеза.

1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые сплавы. Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма. 2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова). В целях скорейшей консолидации перелома и в восстановительном периоде широко применяются физиотерапия и лечебная физкультура. Используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, хороший обезболивающий и рассасывающий терапевтический эффект оказывает электрофорез йода и новокаина. Обезболивающее действие может быть усилено с помощью синусоидальных модулированных и диадинамических токов низкой частоты. Применяют также индуктотерапию и сантиметрововолновую терапию, которая улучшает гемодинамику и микроциркуляцию, оказывая выраженное рассасывающее и обезболивающее действие. Положительный эффект оказывают магнитотерапия и ультразвуковое воздействие. При стойких отеках мягких тканей и их уплотнении полезны аппликации парафина, озокерита и пелоидотерапия. По рекомендации лечащего врача полезен самомассаж. В восстановительном периоде показана лечебная физкультура. Все вышеназванное ускоряет процесс восстановительного лечения и выход пострадавшего на работу. Неотложная помощь при переломах конечностей

При переломах лопатки в качестве первой помощи достаточно ввести обезболивающее и подвесить руку на косынке. При переломах ключицы руку прибинтовывают к туловищу, а после обезболивания места перелома и репозиции отломков накладывают иммобилизующую восьмиобразную повязку. При переломах верхнего конца плечевой кости руку подвешивают на косынку, при сильных болях — фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Проводят обезболивание. При переломах диафиза плеча осуществляют иммобилизацию шинами ЦИТО или лестничными шинами; руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. При переломах диафиза костей предплечья руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, а предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной, накладывая ее от нижней трети плеча до основания кисти. Вводят анальгетики. При переломах бедра после введения обезболивающих препаратов производят шинирование шиной Дитерихса, лестничными шинами, надувными шинами. Можно также использовать подручные средства или прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. При переломах диафиза голени производят обязательное шинирование шинами ЦИТО или надувными шинами, накладывая их от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. 21.Классификация ЧМТ

Открытые повреждения

При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы — отоликворрея в результате перелома костей основания черепа.

Закрытые повреждения

При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Все черепно-мозговые травмы делятся на:

Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести

сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы - тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.

Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).

Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Диффузное аксональное повреждение.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы ЧМТ

симптомы нарушения сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть. симптомы поражения черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга. симптомы очаговых поражений мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга. стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга. оболочечные симптомы (менингеальные) — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния, а спустя несколько дней после травмы может быть симптомом менингита.

Лечение при сотрясении головного мозга

Все пострадавшие с сотрясением головного мозга, даже если травма с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где для уточнения диагноза показано выполнение, рентгенография костей черепа, для более точной диагностики, при наличии оборудования может быть проведена КТ головного мозга.

Пострадавшие в остром периоде травмы должны лечиться в нейрохирургическом отделении. Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель.

Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы.

Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты:

Болеутоляющие средства (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат.

При головокружении выбирают какое-либо одно из имеющихся лекарственных средств (церукал) Седативные средства. Используют настои трав (валериана, пустырник), препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.).

Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Назначение вазотропной и церебротропной терапии возможно только через 5-7 дней после травмы. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) на протяжении 1 месяца.

Для преодоления нередких астенических явлений после сотрясения мозга назначают поливитамины типа «Компливит», «Центрум», «Витрум» и т. п. по 1 таб. в день.

Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника.

Сотрясение головного мозга никогда не сопровождается какими либо органическими поражениями. В случае, если обнаружены какие-то постравматические изменения на КТ либо МРТ, необходимо говорить о более серьезной травме - ушибе головного мозга.

Ушиб головного мозга при ЧМТ

Ушибом мозга

называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Легкая степень ушиба мозга

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких до десятков минут.

После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др.

Как правило, отмечается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Амнезия (греч. amnesia забывчивость, потеря памяти) — нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия брадикардия — снижение частоты сердечных сокращений до 60 и менее в 1 мин у взрослого человека.

тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту для взрослых.

иногда — системная артериальная гипертензия гипертензия — повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.

Дыхание и температура тела без существенных отклонений.

Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм — непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок, сонливость, слабость)

незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др., чаще регрессирующие на 2—3 нед. после травмы.

Разграничить сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга (контузия) легкой степени по продолжительности комы и посттравматической амнезии, а также по клиническим проявлением практически невозможно.

Классификация, принятая в России, допускает наличие линейных переломов свода черепа при ушибе мозга легкой степени. Аналог ушиба головного мозга легкой степени отечественной классификации - легкая травма головы (minor head injury) американских авторов, что подразумевает состояние, отвечающее следующим критериям:

1) более 12 баллов по шкале комы Глазго (при наблюдении в клинике); 2) потеря сознания и/или посттравматическая амнезия, не превышающая 20 мин; 3) госпитализация менее чем на 48 ч; 4) отсутствие клинических признаков контузии ствола или коры мозга.

Большинство американских авторов исключают пациентов с линейными переломами свода черепа из этой группы больных, подчеркивая тем самым то, что перелом черепа принципиально более тяжелое состояние.

В отличии от сотрясения, при ушибе головного мозга происходит нарушение структуры мозговой ткани. Так при ушибе легкой степени микроскопически определяется негрубое повреждение вещества мозга в виде участков локального отека, точечных корковых кровоизлияний, вoзможно в сочетании с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва пиальных сосудов.

При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга. Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков. Развивается остро: больной внезапно испытывает «удар в голову», появляется сильнейшая головная боль, рвота, светобоязнь. Могут быть однократные генерализованные судороги. Параличей, как правило, не наблюдается, однако выражены менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц (при наклоне головы не удается подбородком больного коснуться грудины) и симптом Кернига (согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу не удается разогнуть в коленном суставе). Менингеальные симптомы свидетельствуют о раздражении оболочек мозга излившейся кровью.

Средняя степень ушиба мозга

Ушиб мозга средней степени характеризуется выключением сознания после

травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ — учащенное поверхностное (не глубокое) дыхание без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет— повышение температуры тела в пределах 37—37,9°C .

Часто выявляются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии в большинстве наблюдений выявляют очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию ткани мозга без грубой ее деструкции). В части наблюдений при клинической картине ушиба средней степени на компьютерной томограмме выявляются лишь зоны пониженной плотности (локальный отек) либо признаки травмы мозга вообще не визуализируются.

Тяжелая степень ушиба мозга

Ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговые гематомы (ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь) обеих лобных долей.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия ), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз— опущение верхнего века, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сфере. Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии в 1/3 наблюдений выявляются очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности. Определяется чередование участков, имеющих повышенную (плотность свежих сгустков крови) и пониженную плотность (плотность отечной и/или размозженной ткани мозга). В наиболее тяжелых случаях деструкция вещества мозга распространяется в глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. Наблюдение в динамике показывает постепенное уменьшение объема участков уплотнения, их слияние

и превращение в более гомогенную массу уже на 8—10 сут. Объемный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба нерассосавшейся размозженной ткани и сгустков крови, которые к этому времени становятся равноплотными по отношению к окружающему отечному веществу мозга. Исчезновение объемного эффекта к 30—40 сут. после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и формировании на его месте зон атрофии (уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции) или кистозных полостей.

Примерно в половине наблюдений ушиба мозга тяжелой степени при компьютерной томографии выявляются значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности с нечеткими границами, указывающие на значительное содержание в зоне травматического поражения мозга жидкой крови и ее сгустков. В динамике отмечается постепенное и одновременное уменьшение на протяжении 4—5 нед. размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного эффекта.

Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.

Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы. Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия - одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ - выявляется у 40%.

Лечение ушиба мозга

Обязательная госпитализация!!! Постельный режим.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7—10 сут., при ушибе средней степени до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия трахеостомия (операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы)), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят

искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация (хирургическая операция, заключающаяся в создании отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость) и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения.

Прогноз при легкой ЧМТ(сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших

значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Чмт могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея— истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из естественных или образовавшихся вследствие разных причин отверстий в костях черепа или позвоночника, возникающее при нарушении целостности.

Половина всех смертных случаев при черепно-мозговой травме вызывается дорожно-транспортными происшествиями. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)?

К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:

перелом черепа;

сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;

скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из

защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Практически каждый человек испытал хотя бы раз в жизни легкую черепно-мозговую травму - ушиб или порез головы, которые требовали минимального или вообще не требовали лечения.

22.

Переливание крови (гемотрансфузия) - переливание больному, как цельной крови, так и ее клеточных компонентов и белковых препаратов плазмы.

Гемотрансфузия является серьезной манипуляцией по трансплантации живой ткани человека. Переливание крови широко распространено в лечебной практике, его применяют врачи различных специальностей: терапевты, хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи.

Перед гемотрансфузией необходимо собрать гемотрансфузионный анамнез:

делалась ли ранее гемотрансфузия больному;

не было ли реакций после переливания крови;

у женщин выясняется акушерский анамнез;

необходимо иметь клинический анализ крови и мочи не более трехсуточной давности.

В соответствии с законом больной должен быть проинформирован по следующим пунктам, дабы его решение о переливании крови было осознанным и добровольным:

Суть предстоящего процесса, его достоинства.

Ожидаемый результат гемотрансфузии.

Степень необходимости.

Потенциальные опасности гемотрансфузии с учетом индивидуальных особенностей больного.

Возможные последствия в случае отказа от гемотрансфузии.

Альтернативные методы, приемлемые для данного больного, их достоинства и недостатки.

Излагаемая информация должна быть простой и понятной по своей сути, не вводить в заблуждение больного. Переливание крови производят:

лечащий врач;

дежурный врач;

врач отделения переливания крови;

во время операции - хирург или анестезиолог.

Перед переливанием крови специалист, проводящий манипуляцию, обязан лично осуществить следующие контрольные исследования (вне зависимости того проводились ли они ранее), которые гарантируют то, что не произойдет переливание несовместимой крови:

У реципиента определить группу крови по системе ABO и сверить полученные данные с содержимым истории болезни.

Определить групповую принадлежность эритроцитов донора, сопоставить результат с данными на этикетке флакона.

Определить групповую совместимость крови реципиента и донора.

Определить резус-совместимость крови реципиента и донора.

Провести биологическую пробу.

Перед переливанием крови специалист, выполняющий манипуляцию, должен сделать запись в истории болезни пациента, указав следующее:

Показания к гемотрансфузиологии.

Паспортные данные каждого флакона с кровью донора:

ФИО донора;

группу крови;

резус-принадлежность;

номер флакона;

дату заготовки крови.

Результат проверки групповой принадлежности крови реципиента по системе ABO.

Результат проверки групповой принадлежности крови

донора (из флакона).

Результат пробы на групповую принадлежность и резус-совместимость крови реципиента и донора, результат биологической пробы.

1. До проведения гемотрансфузии медицинская сестра обязана:

Измерить больному t тела, пульс и артериальное давление; внести результаты измерения в температурный лист или лист наблюдений за больным.

2. Во время проведения гемотрансфузии:

В течение всего периода проведения трансфузии необходимо наблюдать за пациентом, чтобы своевременно выявить первые симптомы возможных осложнений и своевременно сообщить врачу для начала лечебных мероприятий по их устранению.

3. После проведения гемотрансфузии:

- в конце гемотрансфузии оставить во флаконе 10-15 мл крови и хранить ее в холодильнике течение 48 часов;

- обеспечить соблюдением реципиентом постельного режима в течение 2 часов после гемотрансфузии и осмотр его лечащим или дежурным врачом;

- троекратно, каждый час измерять пациенту АД и t тела;

- в течение первых суток контролировать наличие мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи (появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе);

на следующий день после переливания обеспечить контроль общего анализа крови и мочи.

23.

Классификация опухолей

Классификация опухолей по ткани

– источнику опухолевого роста.

Эпителиальные.

1. Доброкачественные:

1) папилломы;

2) полипы;

3) аденомы.

2. Злокачественные (рак):

1) плоскоклеточные;

2) мелкоклеточные;

3) слизистые;

4) скирр.

Соединительная ткань.

1. Доброкачественные:

1) фибромы;

2) липомы;

3) хондромы;

4) остеомы.

2. Злокачественные (саркомы):

1) фибросаркомы;

2) липосаркомы;

3) хондросаркомы;

4) остеосаркомы.

Мышечная ткань.

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

Сосудистые.

1. Доброкачественные (гемангиомы):

1) капиллярные;

2) кавернозные;

3) ветвистые;

4) лимфангиомы.

2. Злокачественные (ангиобластомы).

Нервная ткань.

1. Доброкачественные:

1) невриномы;

2) глиомы;

3) ганглионевромы.

2. Злокачественные:

1) медуллобластомы;

2) ганглиобластомы;

3) нейробластомы.

Клетки крови.

1. Лейкозы:

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2. Лимфомы.

3. Лимфосаркомы.

4. Лимфогрануломатозы.

Смешанные опухоли.

1. Доброкачественные:

1) тератомы;

2) дермоидные кисты;

3) гамартромы.

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

24.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения груди Ушиб грудной клетки. Ушиб вызывается прямой травмой и сопровождается повреждением мягких тканей. Клиническая картина. Наблюдаются локальная болъ, усиливающаяся при глубоком дыхании, отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. В зоне ушиба может появиться гематома. Лечение. Больному необходим покой. В первые часы мест-но применяют холод (пузырь с холодной водой или льдом). Че рез 1—2 дня проводят физиотерапевтические тепловые процеду ры (диатермия, УВЧ-терапия).

Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Воз никает вследствие сдавливания грудной клетки между двумя тупыми предметами (буфера вагонов, борт машины и какой-либо предмет и т. д.). Иногда сдавление грудной клетки может соче таться с переломами ребер, грудины, ключицы. Клиническая картина. Появляются точечные крово излияния на коже лица, головы, шеи, слизистых оболочках рта и на конъюнктиве. Верхняя половина туловища становится отеч ной и синюшной. В связи с кровоизлиянием в сетчатку глаза и во внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха. За счет кровоизлияния в голосовые связки появляется афония. Первая помощь и лечение. Назначают покой. Вводят сердечные средства и дыхательные аналептики. Ингаляция кис лородом. Показаны противошоковые мероприятия и ваго-симпа-тическая

новокаиновая блокада. Переломы ребер. Возникают при прямой травме или за счет сдавления грудной клетки. Различают трещины, поднадкостнич-ные переломы и полные переломы одного или нескольких ребер без смещения и со смещением костных отломков. Могут наблю даться изолированные переломы ребер и переломы с поврежде нием плевры и легких. Клиническая картина. При одиночных переломах ре бер наблюдается острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле и перемещении тела. Путем пальпации определяют локальную болезненность, а при переломе со смещением - усту пообразную деформацию ребер, При множественных переломах ребер клиническая картина ухудшается, больной может находиться в состоянии шока. При повреждении легочной ткани присоединяются клиническая кар тина подкожной эмфмиземы (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз (посинение губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев), тахи кардия. При наличии в плевральной полости крови (гемоторакс) при перкуссии в положении сидя определяется горизонтальный уровень жидкости, при наличии воздуха (пневмоторакс) легкое спадается — при перкуссии отмечается высокий перкуторный звук, аускультативно дыхание легкого не выслушивается. Для подтверждения диагноза перелома ребер важное значе ние имеет рентгенологическое исследование, хотя перелом может выявляться только клинически. При диагностике основным мо ментом является клиническая картина. Лечение. В зону перелома вводят 5—10 мл 2% раствора новокаина. При множественных переломах в их зону вводят 0,5% раствор новокаина и с этой же стороны — ваго-симпатиче-скую новокаиновую блокаду, С целью создания более углубленного и длительного обез боливания мы рекомендуем вводить в зону перелома 5—10 мл 2% раствора новокаина. Через 10 мин, не вынимая иглы, сле дует ввести дополнительно по 5 мл 0,02% раствора совкаина и 0,04% раствора дикаина. Данную методику применяют и при переломах других локализаций. Для профилактики воспаления легких больной должен зани маться дыхательной гимнастикой. Назначают антибиотики и сульфаниламиды. Бинтование грудной клетки при переломах ребер не рекомендуется (профилактика пневмонии). Вывих ключицы. Происходит чаще при падении на плече. Раз личают вывихи акромиального и грудинного конца ключицы. Наиболее часто наблюдаются вывихи акромиального конца клю чицы. В зависимости от величины разрыва связочного аппарата различают полные и частичные вывихи. При полном вывихе раз рывается полностью- связочный аппарат этой области, при не полном вывихе часть связочного аппарата сохраняется. Клиническая картина. При вывихе акромиального конца ключицы в области надплечья заметна на глаз уступооб разная деформация в связи с выстоянием кверху акромиального конца. При отведении плеча кнаружи и надавливании на.вы ступающий конец ключицы происходит вправление; при опуска нии этот конец снова поднимается кверху («симптом клавиши»). Диагноз подтверждается рентгенологически. При неполном вы вихе выстояние акромиального конца ключицы происходит не столь выраженно. При вывихе грудинного конца ключицы в этой зоне видны выстояние конца ключицы и гематомы. Для уточнения диагноза производят рентгенографию.

Л е ч е н и е. Вправляют вы вихнутый конец ключицы. На ключицу накладывают плотный картонный пелот и фиксируют гипсовой повязкой (рис. 127). В ряде случаев эта методика может оказаться весьма эффективной, особенно при вывихе акромиаль-ного конца ключицы. В тех же случаях, когда невозможно удер жать вывихнутый конец ключи цы, прибегают к оперативному лечению. Сущность операции за ключается при вывихе акроми-ального конца ключицы в фикса ции его к акромиальному концу лопатки и при вывихе грудинно-го конца ключицы к грудине. Фиксацию производят лавсано вой нитью, бронзово-алюминие-вой проволокой или стальной спицей. При вывихе акромиального конца ключицы хороший результат дает операция Беннэля: клю чицу фиксируют к акромиону и клювовидному отростку лопатки при помощи шелковой

нити или полоской широкой фасции бедра (рис. 128). При вывихе грудинного конца ключицы чаще произ водят операцию Марксера (рис. 129).

Переломы ключицы. Возникают в результате прямого удара или при падении на вытянутую руку, локоть, боковую поверх ность плеча. У детей чаще наблюдается поднадкостничный пере лом без значительного смещения костных отломков. У взрослых отмечаются поперечные, косые и оскольчатые переломы. Как правило, переломы сопровождаются смещением костных отлом ков. Центральный костный отломок за счет тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, пе риферический за счет тяги подключичной мышцы — кни зу и кнутри. Костные отломки могут повредить сосудисто-нервный пучок, купол плевры или кожу (открытый перелом).

Наблюдаются боль и ус тупообразная деформация в зоне перелома. Зона надплечья укорачивается по сравнению со здоровой стороной (расстоя ние от грудного до лопаточно го конца ключицы). Больной поддерживает верхнюю ко нечность на поврежденной стороне. Для уточнения диа гноза и выяснения характера смещения костных отломков производят рентгенографию. Лечение. При оказании первой помощи накладывают по вязку Дезо или косынку на верхнюю конечность на поврежден ной стороне. При лечении перелома в зону повреждения вводят новокаин или производят последовательную блокаду пролонги рованного действия. Больному максимально разводят плечи и на область надплечий надевают два марлевых кольца, которые связывают резиновой трубкой (метод Дельбе) (рис. 130). Вместо колец на развернутые надплечья можно наложить восьмиобраз-ную повязку. Консолидация (сращение) костных отломков про исходит 3—4 нед. Если указанными методами не удается сопоставить костные отломки, прибегают к оперативному лечению. Сущность опера ции заключается в соединении костных отломков при помощи лавсановой нити или бронзово-алюминиевой проволоки, а также стержня из нержавеющей стали, проведенного через оба конца ключицы. Проникающие повреждения грудной клетки

Под проникающими повреждениями грудной клетки понима ют такие ранения, когда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышечным слоем повреждается и париетальная плевра. При этих ранениях повреждение легкого может и не происходить. Проникающие ранения грудной клетки вызываются холодным или огнестрельным оружием. При проникающих ранениях грудной клетки часто наблюдает ся пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс — скопление крови в плевральной полости и плеврогемоторакс — скопление воздуха и крови. Пневмоторакс. Вследствие вхождения в плевральную полость воздуха через раневое отверстие в грудной стенке либо через поврежденное легкое образуется пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллаби-руется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем. больше коллабируется легкое. Пневмоторакс делят на три вида — закрытый, откры тый и клапанный. При закрытом пневмотораксе проникший в плевральную полость воздух теряет сообщение с окружающей средой, так как раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающей атмосферой. При клапан ном (напряженном) пневмотораксе в силу особен ностей раневого канала воздух свободно проникает в плевраль ную полость, но обратно выйти не может. В связи с чем с каж дым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха. При этом наблюдаются значительное коллабирование легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону. В ряде случаев (чаще при клапанном пневмотораксе) воздух начинает проникать в подкожную клетчатку, что приводит к раз витию подкожной эмфиземы. Клиническая картина. Появляются чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ос лабление дыхания и голосового дрожания на пораженной сто роне грудной клетки. Наиболее тяжелое состояние развивается у больных с открытым и клапанным пневмотораксом.

Гемоторакс. Наиболее часто кровь изливается в плевральную полость из сосудов раненного легкого, но иногда из поврежден ных сосудов грудной стенки. Количество излившейся крови мо жет достигать 1,5—3 л. В случаях присоединения инфекции раз вивается эмпиема плевры. Клиническая картина. Появляются признаки внутрен него кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых обо лочек, холодный пот, учащение пульса, падение артериального давления. К этим явлениям присоединяются одышка и затрудне ние дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкутор ного звука в зоне излившейся крови. Пневмогемоторакс клинически характеризуется сочетанием пневмоторакса и гемоторакса. При перкуссии определяется го ризонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Первая помощь и лечение. Первая помощь больным с проникающими ранениями грудной клетки должна быть на правлена на устранение открытого пневмоторакса. С этой целью на зону раны накладывают герметизирующую асептическую по вязку, для чего используют лейкопластырь, наложенный на рану в виде черепицы, или прорезиненный чехол от индивидуального пакета. Больным необходимо ввести обезболивающие и сердеч ные средства. Лечение подобных больных заключается в первичной хирур гической обработке раны грудной стенки с послойным ее уши ванием наглухо и откачиванием воздуха и крови из плевральной полости. При клапанном пневмотораксе производят частые плевраль ные пункции с отсасыванием воздуха или накладывают подвод ный дренаж по Бюлау. Однако лучше в этих случаях сразу же произвести оперативное устранение клапанного механизма. При гемотораксе оперативным или консервативным путем останавли вают кровотечение и эвакуируют кровь из плевральной полости.

25.

Травмы органов брюшной полости

травма брюшной полость

Травмы живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, - все это при ранении приводит к массивному внутреннему кровотечению, быстрому развитию перитонита <#"justify">·механической;

·химической;

·лучевой;

·комбинированной.

Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой, в дальнейшем речь пойдёт именно о ней.

Классификация травмы живота:

А. Открытые повреждения (ранения).. По характеру повреждения брюшной стенки.

. Непроникающие ранения живота:

а) с повреждением только тканей брюшной стенки;

б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара.

. Проникающие ранения живота:

а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением полых органов;

в) с повреждением паренхиматозных органов;

г) с повреждением полых и паренхиматозных органов <#"justify">·выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;

·обнаружить инородные тела и определить их локализацию.

·осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;

·исключить или установить наличие повреждений органов грудной полости;

·своевременно распознать осложнения.

Для этого могут быть использованы следующие методики рентгенологического исследования:

·обзорнгая рентгенография живота и таза в нескольких проекциях;

·обзорная рентгенография грудной клетки;

·инфузионная урография;

·цистография;

·уретрография;

·контрастное исследование желудка и кишечника.

В последнее время одним из направлений, улучшающих диагностику повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства является внедрение в практику компьютерной томографии (КТ), которая при травме живота занимает значительное место в диагностике гематом паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, инородных тел.

Противопоказанием к КТ-исследованию до операции являются:

·нестабильная гемодинамики (АД

ниже 90 мм рт. ст.);

·продолжающееся внутреннее кровотечение или неостановленное наружное кровотечение.

Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, нередко с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое-либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование современных неинвазивных методов обследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики.

В этих случаях источником объективных сведений о наличии повреждений органов брюшной полости могут служить данные миниинвазивных инструментальных исследований, таких как лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяются в случаях, когда решается вопрос, какая лечебная тактика целесообразнее: динамическое наблюдение, миниинвазивное вмешательство или лапаротомия.

Простым, быстрым, доступным и щадящим методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароцентез. Его методика заключается в следующем: под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина на кожу по средней линии и на 2 см ниже пупка накладывают 2 бельевые клеммы Брокгауза (цапки), остроконечным скальпелем прокалывают кожу и апоневроз белой линии живота и, приподнимая переднюю брюшную стенку за цапки, прокалывают брюшную стенку троакаром.

Лечебная тактика при травме живота

Главной задачей, которую решает врач, оказывающий помощь пациенту с травмой живота, является определение показаний к операции, сроки её проведения, возможностей консервативной терапии, её объёма и сроков. Имеется разница при определении показаний к оперативному лечению у больных с открытой (ранения) и закрытой травмой.

Большинство пациентов с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Под хирургическим лечением следует понимать проведение первичной хирургической обработки раны, а в случае проникающего характера раны - выполнение срединной диагностической лапаротомии.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пациентов с ранениями брюшной стенки также являются показанием к срочной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой является не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта брюшины является показанием к срединной лапаротомии. Следует также помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

При закрытой травме живота тактика более дифференцирована.

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме живота служит абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавший с клиникой разрыва полого органа также должен быть сразу подвергнут операции.

Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.