1) Поставьте диагноз.

2) Что предшествовало данному заболеванию?

3) Какие лабораторные показатели

будут изменены в момент госпитализации?

Ответ:

1) ИБС, инфаркт миокарда.

2) Предшествующая стенокардия.

3) Может быть: лейкоцитоз, увеличение АЛТ, АСАТ, КФК, СРБ.

028. Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в серд­це около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупо­треблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Дыханий 20 в мину­ту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88 в минуту, без дефицита, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот уве­личен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколь­ко расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с ост­рым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная арит­мия, НК IIБ.

1) Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2) Что противоречит этому диагнозу?

3) Более вероятный диагноз?

4) Какие исследования для подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения?

Ответ:

1) Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. J Предполагается безболевая форма ИБС. Ц Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия) позволяют рассматривать '• отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2) Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3) Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

4) ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление. Первые два исследования, главным образом, для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S-T на ЭКГ; зоны диссинаргии на ЭхоКГ).

5) Малосолевая диета, исключение алкоголя, мочегонные, сердечные гликозиды, витамины группы В.

029. Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает апрессин по 1 таблетке 3 раза. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД-210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение. Ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?

Ответ:

1) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких.

2) Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, строфантин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3) Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% - 1.0 или арфонад 0.1% 40-60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-10 минут под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности. Желательная оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.

4) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

030. Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердце­биение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переноси­мость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц на­зад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет. Объективно: масса тела - 51 кг, рост - 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. пульс - 92 в минуту, де­фицит - 48 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики. Через 10 дней без особого улучшения.

1) Диагноз заболевания сердца, причина? Основное заболевание?

2) Чего не хватает в описании главных симптомов?

3) Какие исследования следовало провести?

4) Оцените назначенное лечение.

5) Ваши рекомендации по тактике лечения?

Ответ:

1) Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия. НК II.

2) Глазных симптомов, рефлексов.

3) Определение поглощения ¹³¹J и сканирование щитовидной железы, уровни Т₃, Т₄.

4) Неэффективность, нет причинной терапии.

5) Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов йода (раствор Люголя 15 капель в сутки), чем мерказолила.

031. Больной 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1-й этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет. Получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день. 3 года не курит. Объективно: масса тела - 65 кг, рост - 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задне-нижних отделах. ЧД - 20 в ми­нуту. Сердце: акцент II тона и грубый систолический шум на аорте. АД -180/105 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на артериях стопы от­сутствует. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Глюкоза крови - 4.5 ммоль/л, мочевая кислота - 280 ммоль/л, белок -65 г/л, креатинин - 70 мкмоль/л.

1) Дайте характеристику артериальной гипертензии. Объясните шум на аорте.

2) Оцените все жалобы больного.

3) Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

4) Какие методы контроля за назначенным лечением?

Ответ:

1) Хроническая, систоло-диастолическая, III стадии (сердечная недостаточность, атеросклероз, гипертрофия левого желудочка). Шум на аорте. Вероятно проявление ее атеросклероза.

2) Головные боли, шум в голове - вероятные проявления дисциркуляции; одышка - сердечная недостаточность; боли в ногах - перемежающаяся хромота; прочие - побочные проявления гемитона.

3) β-блокаторы (стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей), резерпин - сухость во рту; апрессин - тахикардия в покое.

4) АД лежа и стоя, диурез, масса тела, электролиты.

032. Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого. Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслуши­вается систолический шум.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?

4) Препараты выбора для лечения?

5) Показания к оперативному лечению?

Ответ:

1) Стеноз левой почечной артерии.

2) УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы

3) Ренин повышен, альдостерон снижен.

4) Ингибиторы АПФ.

5) По данным проведенных исследований.

033. Больная 75 лет госпитализирована по поводу спутанного сознания. Много лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 месяца соблюдала малосолевую диету, принимала фуросемид по 40 мг/сут. 2 недели назад по­явилась нарастающая общая слабость, 3 дня - тошноты, рвота, отвращение к воде и спутанное сознание. Похудела на 5 кг. Объективно: сухость слизистых и кожи, сниженный тургор кожи (собира­ется в складки). АД - 105/75 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Натрий крови - 115 ммоль/л, калий - 371 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, глюкоза - 5 ммоль/л, мочевина - 9.5 ммоль/л.

1) О каком осложнении идет речь?

Оцените данные лабораторных исследований.

2) Причины гипотензии и азотемии?

3) Дайте назначения на сутки.

4) Какие методы наблюдения за больной?

5) Дайте оценку предшествующего лечения больной.

Ответ:

1) О передозировке диуретического лечения в условиях малосолевой диеты у больной преклонного возраста: гипогидратация, гипонатриемия и гипогликемия, азотемия.

2) Гиповолемия, снижение почечного кровотока.

3) Состояние больной тяжелое и требует неотложной терапии: а) отменить фуросемид, б) воздержаться от еды и питья (рвоты); в) в/в введение 10 мл 20% раствора хлорида натрия, затем капельное введение 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 1.5-2 г хлорида калия.

4) Клинические, состояние сознания, пульс. АД, температура каждые 3 часа; аускультация легких для выявления признаков возможного застоя, масса тела, диурез. Дополнительные: электролиты крови, ЭКГ, рентгенография легких.

5) Сочетание салуретика и малосолевой диеты в пожилом возрасте нежелательно в связи с опасностью развития гипонатриемии и ухудшения функции почек. Дозы медикаментов должны быть снижены. При отсутствии отеков применение фуросемида при артериальной гипертензии, тем более постоянное, длительное, не показано. При назначении диуретиков необходим контроль:

массы тела, электролитов крови.

034. Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно', состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, ак­цент II тона над аортой. Пульс - 90 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.).

1) Ваша тактика при наличии высокой гипертензии?

2) Какие исследования нужны в первую очередь?

3) Возможная причина артериальной гипертензии?

4) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Ответ:

1) Введение дибазола; пентамина; клофелина; коринфара.

2) ЭКГ, анализ крови (лейкоциты), сахар крови.

3) Гипертоническая болезнь, феохромоцитома.

4) Исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, УЗИ надпочечников.

035. Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад. Объективно: масса тела - 58 кг, рост - 168 см. АД лежа - 165/105 мм рт. ст.; стоя - 150/100 мм рт. ст. Пульс - 84 в минуту, редкие экстрасистолы. Диурез - 3 л. Анализ крови и мочи без особенностей. Натрий крови - 166 ммоль/л, калий - 2.7 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, мочевая кислота - 0.23 ммоль/л, белок - 69 г/л. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U. Назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза, гипотиазид 50 мг/сут.

1) Наиболее вероятная причина артериальной гипертензии? Доказательства?

2) Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3) Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона ожидаются (снижение, норма, увеличение)?

4) Оцените назначенное лечение.

5) Ваши рекомендации по лечению?

Ответ:

1) Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеррнизма). так' как имеются развернутые признаки гипогликемии (мышечная слабость, парестезия, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме) у больной без отеков и сердечной недостаточности. Имеется также гипернатриемия. При хроническом пиелонефрите (в анамнезе хронический пиелонефрит) может быть полидипсия и полиурия, однако, нормальные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение.

2) Отменить гипотиазид, повторить определение электролитов, определить активность ренина плазмы и суточную экскрецию альдостерона, УЗИ надпочечников.

3) Ренин плазмы должен быть снижен, экскреция альдостерона - повышена.

4) Лечение неадекватное- β-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид - в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.

5) Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон 25-100 мг х 3 раза в сутки, операция удаления опухоли надпочечников.

036. Больной 43 лет, жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления. При­менение гипотиазида переносит плохо. Объективно: ЧСС - 88 в минуту. АД - 180/110 мм рт. ст. Признаки гипер­трофии левых отделов сердца. Анализ крови - без изменений. Анализ мочи - относительная плотность 1002-1008.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие изменения электролитов крови ожидаются?

3) Какие другие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?