Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтового зуба по Ахмедову.

КЛИНИЧЕСКИЕ	ЛАБОРАТОРНЫЕ
1. Подготавливают канал и культю корня. Оставшаяся культя должна иметь форму конуса. Снимают оттиск гипсом.	1.      Изготовление штампованной коронки на культю зуб. Для этого воском восстанавливают полностью анатомическую форму зуба.
2.      Примерка коронки. Тщательное установление коронки на культе. Припасовка стандартного штифта. Коронка заполняется воском и одевается на корень. На небной стороне коронки по отпечатку в воске делают отверстие для штифта. Снова заполняют коронку воском. Вводят штифт через коронку и снимают оттиск.	2.      Изготовление модели с коронкой и штифтом. 3.      Припаивание штифта к коронке.
3. Примерка конструкции в полости рта. Коронка снова заполняется воском. Снимается оттиск. Подбор цвета пластмассовой облицовки.	4.      Вырезается вестибулярная поверхность коронки в виде окошка (как при коронке по Белкину), по краю разреза делают ретенционные насечки. Устанавливают коронку на модель. 5.      Моделирование облицовки из воска. 6.      Замена воска на пластмассу. Полировка конструкции.
4. Фиксация штифтового зуба на цемент.

 

3)) Составные элементы опорно-удерживающего кламмера

Плечи кламмера — части, прилегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся его. Выделяют ретенционную и стационарную части плеча.

Тело кламмера – неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба.

Отросток кламмера – часть тела кламмера переходящая в базис протеза.

Оклюзионная накладка — располагается на жевательной поверхности зуба. Она предохраняет протез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную нагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с антагонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.

Стабилизирующая часть плеча.Этот элемент располагают с вестибулярной и оральной сторон зуба над общей экваторной линией. Эта часть кламмера не пружинит, а следовательно, ее функциональное назначение — препятствовать смещению зуба под действием сил, направленных под углом или горизонтально. Продление стабилизирующей части на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера позволяет объединить в блок два зуба (см. рис. 158). Если стабилизирующую часть плеча кламмера продлить на все имеющиеся зубы с вестибулярной и оральной сторон, то все зубы получат максимальную разгрузку от сил, действующих под углом. Такой вид кламмера называют непрерывным, или многозвеньевым. Он обеспечивает переднесагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге.

Ретенционная часть плеча. Эту часть располагают у зубов нижней челюсти под экватором, а у зубов верхней —над экватором. Обладает пружинящими свойствами, которые неравномерны по отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо —в вертикальной. При фиксации на зубы эти части кламмера, проходя через экватор, как бы расходятся, пружинят и, пройдя его, плотно охватывают зуб. Этим свойством и обусловлено функциональное назначение данной части кламмера — препятствовать смещению протеза в вертикальной плоскости и удерживать зуб от смещения при действии на него вертикальной нагрузки. Для удержания протеза от смещения в вертикальной плоскости в его конструкцию достаточно ввести 2—3 кламмера, имеющих ретенционную часть. Ретенционная часть плеча нагружает зуб при наложении и снятии протеза. Для уменьшения этого побочного действия плеча применяют кламмер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами . Регулируя длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении протеза на зубные ряды, при этом одновременно снижается стабилизирующее действие кламмера. Т-образное плечо частично способствует разгрузке зуба от вертикального и горизонтального компонента жевательной силы, так как оно располагается с вестибулярной стороны за экватором.

4))

Билет 20

1)) Наложение протеза не представляет трудностей. Трудности возникают при устранении недостатков, появившихся в процессе привыкания пациента к протезу. При наложении полного съемного протеза (псп) могут обнаружится понижение или повышение МАВ, зафиксированная боковая или передняя окклюзия, погрешности в смыкании отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного ложа, деформация базиса. При отсутствии смыкания передних, боковых зубов, наличие перекрестного прикуса протез следует переделать. Если постановка на верхнем протезе сделана правильно, ошибку исправляют за счет перестановки зубов на нижнем базисе. При недостатках постановки на верхнем протезе производится повторная постановка зубов, как на верхнем, так и на нижнем базисе. Если отсутствует смыкание боковых лишь с одной стороны, но правильно зафиксирована МАВ, в щель между зубами помещают размягченный пластинку воска, предложив больному сомкнуть зубы. По отпечаткам протеза составляют в ЦО и загипсовывают в артикулятор для исправления постановки зубов.При повышении или занижении МАВ - переделка протеза. При удлинении краев протеза - коррекция краев под контролем функциональных проб.Укорочение краев - уточнение краев, следовательно, подшлифовать край на него накладывают валик из воска или термопластичной массы протеза, протез вводят в полость рта и формируют его край. Затем излишки массы по краю удаляют. Потом делают замену базисным материалом обычным способом. Так же можно удлинить с помощью самотвердеющей пластмассы. При нарушении замыкающего клапана по линии «А» ухудшается функция протеза во время откусывания пищи, кашле, разговоре - на задний край протеза приклеивают полоску воска (самотвердеющую пластмассу), протез вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы в ЦО. Протез вынимают, удаляют излишки оттискной массы. Затем разогревают термопластическую массу и вводят в полость рта и формируют клапан замыкающий. При балансировке протеза - проводят перебазировку протеза.

Адаптация. Зубной протез ощущается как инородное тело - в первое время. Исходя из работ Павлова, условных рефлексах, исчезновение восприятия протеза как инородного тела через некоторое время надо рассматривать как проявление коркового торможения.

Курлянский различает 3 фазы адаптации.

1 фаза - раздражения - в день сдачи протеза.

Характеризуется:

- фиксирование внимание на протезе как инородном теле, раздражение выражено в виде повышенной саливации или слюноотделения;

- резкое изменение дикции и фонации;

- появляется шепелявость;

- потеря или уменьшение жевательной мощности;

- напряженное состояние губ и щек;

- появление рвотного рефлекса.

2 фаза - частичного торможения - в период от 1 до 5 дней после получения протеза.

Характеризуется:

- выделение слюны приходит к норме;

- дикция и фонация восстанавливается;

- напряженное состояние мягких тканей лица исчезает;

- рвотный рефлекс исчезает;

- жевательная мощность восстанавливается.

3 фаза - полного торможения - наступает в период от 5 до 33 дня.

Характеризуется:

- пациент не ощущает протез как инородное тело;

- наблюдается полное приспособление мышечного и связного аппарата;

- функциональная мощность максимальна восстанавливается.

Торможение носит обратных характер при определенных условиях торможение приобретает активность.

2)) Поверхность металлического колпачка тщательно шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппа­рате. При этом частицы абразива очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает пло­щадь контакта с керамикой. Колпачок из кобальтохромового сплава обрабатывают корундом с диаметром частиц 200—300 мкм при давлении в 5—6 атм в течение 1 мин. Затем колпачок очищают от частиц песка кипячением в дистиллиро­ванной воде 3—5 мин и обезжиривают этиловым эфиром ук­сусной кислоты . После обезжиривания каркас удерживают специальным зажимом. Высушенный колпачок подвергают обжигу для создания окисной пленки. Для увеличения силы сцепления металла с фарфором В. Н. Стрельников (1989) предлагает перед создани­ем окисной пленки каркас протеза обрабатывать 20—25%-ным раствором борного ангидрида в метиловом спирте. Термичес­кая обработка осуществляется в вакуумной печи при темпера­туре 980°С в течение 10 мин. Термическая обработка вызывает образование на по­верхности металла пленки из оксидов, что является главным ус­ловием надежного сцепления с фарфором. Обжиг керамики в вакууме при высоких температурах создает условия для диссо­циации окислов некоторых металлов. Кроме того, термическая обработка способствует снятию внут­ренних напряжений в металле и одновременно является пока­зателем качества механической и химической обработки карка­са. Для сплава КХС и массы МК рекомендуется обработка кар­каса в течение 5 мин при температуре 1000°С и атмосферном давлении, а затем медленное охлаждение до комнатной темпе­ратуры. После термической обработки правильно обработан­ный металлический каркас из сплава КХС покрывается равно­мерным слоем темно-зеленой или почти черной окисной плен­ки. При образовании неравномерной окисной пленки каркас не­обходимо вновь подвергнуть пескоструйной обработке, про­мывке, обезжириванию и термическому обжигу. Всегда следу­ет иметь в виду, что для каждого вида сплава и керамической массы существует свой режим термообработки.Если после термической обработки образуется неравномерная оксидная пленка (в разводах, крапчатая), это свидетельствует о недоста­точно тщательной абразивной обработке металла, которую требуется повторить. После струйной обработки, промывки и обезжиривания производят повторную термообработку. Правильно изготовленный и обработанный металлический каркас из сплава КХС после термиче­ской обработки покрывается равномерным слоем черной окисной пленки.

1. 3)) Кламмерная фиксация

Опорно – удерживающие кламмеры. В конструкции опорно - удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два — вестибулярное и оральное) и тело. В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упругопрочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).

Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной сторон зуба и в силу своей жесткости препятствуют смешению протеза в горизонтальном направлении при боковых движениях. Удерживающая часть плеча, обладая пружинящими свойствами, легко проходит через экватор и, плотно охватывая зуб, препятствует вертикальному смещению протеза.

Опорно-удерживающие кламмеры можно изготавливать гнутыми из специальных заготовок, но более точными являются литые. Однако, у литых кламмеров значительно уменьшаются пружинящие свойства. Эта проблема до настоящего времени полностью не решена. Попытки подвергнуть литые опорно-удерживающие кламмеры специальной обработке (термической, высокочастотной и пр.), чтобы увеличить их упругие свойства, не дали существенных результатов.

В 1930 г. Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров. Оригинальность их конструкции состоит в том, что они позволяют для фиксации бюгельных протезов использовать даже минимальные ретенционные зоны на опорных зубах. Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из бюгельного каркаса в виде шипов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, 1956). Различают 5 типов кламмеров, для которых имеются показания.

Опорно - удерживающие кламмеры 1 - го типа представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно - удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Опорно-удерживающий кламмер 1 -го типа показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При дефектах II класса широко применяют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между пятым и шестым зубами.

Опорно - удерживающий кламмер 2 - го типа как бы разделен на три части — «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно -удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня расположения или если зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

Опорно - удерживающий кламмер 3 - го типа (одноплечий) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной стороне (поверхности) зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра - на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.

Опорно - удерживающий кламмер 4 – го типа — кламмер заднего или обратного действия - представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной),поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно - удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно - удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при дефектах I и II класса по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.

Опорно - удерживающий кламмер 5 типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиальной (или дистальной) поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или мезиальной) поверхности и заканчивается опорно - удерживающим плечом на щечной (или оральной) поверхности. Кламмер 5 типа показан при дефектах III класса по Кеннеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Рис. 1. Кламмеры Роуча

Кламмер Бонвиля (рис. 3, а) представляет собой двуплечий кламмер с окклюзионными накладками в фиссурах контактирующих зубов и применяется при односторонних концевых дефектах с расположением в непрерывном зубном ряду между молярами.

Кламмер Рейхельмана (рис. 3, б) — поперечный, с окклюзионной накладкой в виде перекладины над всей жевательной поверхностью, соединяющей два плеча (вестибулярное и оральное). Показания те же, что и для кламмера Бонвиля, потребуется покрытие опорного зуба металлической коронкой.

Рис. 2. Схематическое изображение кламмеров системы «NEY»

a — кламмер I muna; b — II типа;с — III типа или комбинированный;d — одноплечий кламмер; е — кольцевой кламмер.

Непрерывный (многозвеньевой) кламмер (рис. 3, в) представляет собой соединение плеч нескольких кламмеров в единое целое и, располагаясь орально или вестибулярно, прилегает к каждому естественному зубу в области бугорка или экватора. При подвижности передних зубов нижней челюсти и их наклоне орально этот кламмер, располагаясь на язычной поверхности, придает зубам фронтальную стабилизацию и препятствует смещению в оральном направлении.

А. Б. В.

Рис. 3. Кламмеры Бонвиля (а), Рейхельмана (б) и непрерывный (многозвеньевой) (в).

Амбразурные кламмеры. Амбразурными кламмерами называют приспособления, располагающиеся между двумя передними зубами в специально подготовленных углублениях на их режущих краях и частично на их вестибулярных поверхностях. Они никогда не располагаются за экватором зуба, поэтому не принимают непосредственного участия в ретенции протеза (рис. 4). Поскольку амбразурные кламмеры располагаются на окклюзионных поверхностях или режущих краях зубов, их используют, когда желательно расширить опору протеза на большее число зубов. Плечи амбразурных кламмеров, выходящих на вестибулярную поверхность зубов, передают на эти зубы боковую нагрузку, препятствуя боковым смещениям протеза. Они включаются в конструкцию протеза, если показано более широкое распределение боковой нагрузки при небольшом количестве естественных зубов или при недостаточно устойчивых зубах, чтобы улучшить стабилизацию протеза и иммобилизовать зубы с нарушенным пародонтом. Амбразурные кламмеры используют также для устранения дистального сдвига нижних протезов, например при дефектах зубного ряда, I класса, когда кламмеры, фиксированные на клыках, не обеспечивают ретенции протеза в горизонтальном направлении.

Амбразурные кламмеры, как и другие части опирающихся протезов, делают из хромокобальтового сплава, который благодаря своим высоким механическим свойствам позволяет значительно уменьшить размеры кламмера. Толщина кламмера должна быть около 1 мм, ширина — 1,5—2 мм. Для уменьшения эстетического недостатка можно делать ложе для кламмера трапециевидной формы. Тогда отпадает необходимость в вестибулярных захватах, и опорная лапка получает вид вкладки.

Рис. 4. Виды амбразурных кламмеров

В клинической практике очень важным является аспект соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой. Чем длиннее плечо, соединяющее фиксирующий элемент с дугой, тем большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается пародонт опорных зубов. Это можно отнести к полулабильному типу соединения. Примером может служить кламмер Роуча или он же, как составная часть кламмера №2 по системе Нея (рис. 5). И наоборот, чем короче, жестче соединение фиксирующих элементов с дугой, тем больше нагружается пародонт опорных зубов и меньше — слизистая оболочка и подлежащие ткани беззубого альвеолярного отростка. Примером такого соединения является кламмер Аккера или №1 по системе Нея (рис. 5). Соединение фиксирующих и опорных элементов с дугой подразделяют на лабильное, полулабильное и жесткое.

Рис. 5. Виды литых спорно-удерживающих кламмеров системы Нея