4. Психодинамический этап психотерапии. Целью данного этапа является создание ус-

ловий для сознательной мотивации пациента к здоровому образу жизни, его освобождению

от невротических комплексов и компенсации дезадаптивных личностных структур. Задача-

ми этого этапа являются следующие: 1) фокусирование внимания пациента на значимых ре-

акциях переноса, возникающих в процессе терапии и их интерпретация; 2) достижение эмо-

ционального отреагирования в реакциях переноса; 3) инсайт фокусной проблемы; 4) попытка

формирования нового стиля взаимоотношений.

Наиболее сложный переход к психодинамическому этапу терапии, после достаточно ди-

рективной работы, может осуществляться с помощью следующих техник – одновременной

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

16

работе двух психотерапевтов (одного эмоционально нейтрального, другого — значительно

более эмпатийного), использованием арт-терапии.

На психодинамическом этапе терапии пациенты начинают планировать иерархию своих

будущих жизненных задач, в числе которых на первое место они обычно ставят расчет с дол-

гами, восстановление финансового благополучия, нормализацию рабочих отношений, в то

время как задача контроля над игровым поведением оказывается менее значимой. В резуль-

тате в качестве главных мотивов поведения больных начинают выступать прежние потенци-

альные провокаторы их игровой зависимости. В связи с этим предметом обсуждения в про-

цессе психотерапии на психодинамическом этапе является отношение пациентов к деньгам

как к символическому эталону различных аспектов их самооценки. По нашим наблюдениям,

такое отношение к деньгам является препятствием на пути преодоления зависимости от

азартных игр на психодинамическом этапе терапии (2). Поэтому особенно важно на этом

этапе перейти к анализу особенностей отношения к деньгам как эквиваленту и регулятору

эмоционального состояния и критичному формированию иерархии мотивов поведения, сре-

ди которых прекращение игры должно занимать всегда первое место.

Таким образом, анализ отношения пациента к деньгам как эквиваленту и регулятору его

эмоционального состояния, а также формирование критичной иерархии мотивов поведения,

среди которых первое место занимает прекращение игры – один из важнейших элементов

психодинамического этапа психотерапии пациентов с патологической склонностью к азарт-

ным играм.

Этап создания поддерживающей семейной среды (этап социальной реабилитации).

Целью данного этапа является социализация пациента, а задачей — нормализация его отно-

шений с ближайшим микросоциальным окружением.

Известно, что нарушение семейных отношений, которые возникают практически у всех игро-

ков, проходит через ряд характерных стадий (21). В начальной стадии (часто называемой перио-

дом «открытия» проблемы) супруг (чаще это жена) верит, что все не так уж плохо. В этот период

обычно возникает конфронтация супруга с игроком, связанная с ожиданием положительной

трансформации «слишком увлеченного» игрой супруга. В конце концов такие ожидания оказыва-

ются напрасными. Во второй, стрессовой, стадии супруга игрока переживает чувство вины за му-

жа и обвиняет себя в том, что не может ничем ему помочь. В это время у нее могут появляться

различные невротические симптомы, для снятия которых женщина может даже начать злоупот-

реблять алкоголем. Третья, катастрофическая, стадия чаще завершается разводом, но иногда при-

водит супруг игроков к тяжелым нервным срывам и даже к суицидам .

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

17

В связи с этим на этом этапе главное значение приобретает психообразовательная и под-

держивающая работа с членами семьи. Терапевту необходимо донести до членов семьи правди-

вую информацию о заболевании, стремиться разрешить длительно существующие семейные кон-

фликты и выработать адекватные стратегии нивелирования ситуаций, провоцирующих игровое

поведение пациента..

Доводя до членов семьи достоверную информацию о заболевании терапевт, с одной сто-

роны, способствует развитию правильной тактики поведения родственников по отношению к

больному, а с другой стороны обеспечение родственников информацией относительно теории

этиопатогенеза, течения, исхода, симптоматологии, эффективного управления заболеванием

приводит к снижению у них чувства вины, раздражительности и других эмоциональных пе-

реживаний, приводящих к анозогностическому или наоборот чрезмерно критичному поведе-

нию. Чаще всего в качестве последнего выступают сохраняющиеся укоры со стороны членов се-

мьи за потерянные в результате игры деньги. Подобные высказывания провоцируют у пациентов

чувство вины, что в свою очередь снижает их самооценку и контроль над эмоциями, способствует

напряжению в аффективной сфере и приводит к поиску аффективной разрядки. В результате это-

го «пробуждаются» автоматические когнитивные схемы, провоцирующие очередной игровой

срыв. Чаще всего это мысли о возможном возврате родственникам через игру потерянных ими

денег.

Стрессовая ситуация в семье часто является провоцирующим фактором очередного иг-

рового срыва. Для коррекции семейного стресса членам семьи должны быть предложены яс-

ные правила и благоразумные и умеренные ожидания, которые упрощают семейные инте-

ракции и способствуют поддержанию оптимальных межличностных и межвозрастных гра-

ниц. Ясные границы и правила создают предсказуемую структуру семейной жизни, снижают

хаос, гиперстимуляцию и необходимость принятия скоропалительных решений в кризисных

ситуациях. Если члены семьи обеспечены основными принципами регулирования поведения

больного в период возврата к игровому поведению, то они обычно менее эмоционально и

более конструктивно реагируют на его отклоняющееся поведение.

Длительно существующие семейные конфликты могут быть специфичными для семей с

больным игровой зависимостью, но могут быть и не связанными с попытками семьи спра-

виться с проявлениями данной проблемы. К их числу относятся проблемы, затрагивающие

отношения между родителями и детьми, конфликты между сиблингами, финансовые разно-

гласия, эмоционально заряженные семейными тайны и т.д. Для решения этих проблем, как

правило, терапевт должен использовать традиционные техники структурной и системной се-

мейной психотерапии.

© СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева

18

6. Решение проблем, созданных в результате игровой зависимости (этап поддержи-

вающей психотерапии). На этом этапе целью является планирование решения проблем, воз-

никших в процессе игровой зависимости. Задачами этого этапа являются: 1) создание (с по-

мощью терапевта) плана поэтапной реабилитации в профессиональной сфере, а также в сфе-

ре взаимоотношений с родственниками и друзьями; 2) выявление возможных жизненных

препятствий и нахождение способа их разрешения. В качестве методических подходов при

решении этих задач используются приемы тренинга проблемно-решающего поведения.

Использование фармакологических препаратов при лечении патологической зависимости

от азартных игр.

Обычно на начальных этапах терапии у пациентов c выраженным компульсивным элемен-

том зависимости, проявлявшимся в виде ярких навязчивых фантазий об азартной игре, использу-

ются психофармакологические препараты из группы серотонинергических антидепрессантов –

флуоксетин (продеп, прозак, портал) в дозе от 0.02 до 0.06 г в сутки. Использование этих препара-

тов объясняется наличием антидепрессивного эффекта, что обеспечивает более эффективное пре-

одоление фазы разочарования, которая в большинстве случаев сопровождается различным спек-

тром депрессивных расстройств. С этой же целью используется анафранил в дозе до 0.075г в су-

тки. Кроме антидепрессанотов, у пациентов с отчетливым органическим фоном и склонностью к

циклотимическим колебаниям настроения назначается финлепсин в максимальной суточной до-

зировке до 0.4г в сутки; эта терапия сохраняется в течение ряда месяцев после купирования основ-

ной симптоматики.

Помимо своего основного действия, при назначении психофармакологических препаратов

используется суггестивный момент фарамакологической терапии, благодаря чему пациент полу-

чает как бы дополнительную психологическую гарантию стабильности своего состояния.