43.I Обследование гинекологических больных слагается из опроса и объективного обследования.

Паспортные данные.

Жалобы больной.

Основные —что заставило женщину обратиться к врачу. Основными жалобами гинекологических больных являются: кровотечения, боли, бели, нарушения репродуктивной функции.

Сопутствующие —о которых женщина сообщает после дополнительных наводящих вопросов.

Специфические функции женской половой системы.

Менструальная функция. При опросе выясняют возраст менархе, время становления менструального цикла, его продолжительность.

Половая функция. При изучении половой функции выясняют вопросы, связанные с началом половой жизни.

Репродуктивная функция. Выясняют, когда после начала половой жизни возникла первая беременность.

Секреторная функция. У здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. П

Функции органов, связанных с половыми в анатомическом и функциональном отношениях.

Перенесение заболевания.

Трансфузионный и аллергологический анамнез.

Осмотр больного

1. Типобиологическая оценка. При осмотре женщин необходимо обратить внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и области ее распределения.

Состояние кожных покровов и характер оволосения.

Необходимо обратить внимание на характер оволосения, уточнить время его появления, состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, повышенная пористость), наличие полос растяжения, их цвет, количество и расположение, время их появления. Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по шкале D. Ferrimanа. Оволосение определяют на каждой из семи зон передней части тела и двух зонах задней части. Интенсивность оволосения оценивается по четырех бальной системе. Исходя из общего количества баллов, которое равно 36 можно рассчитать показатель “гормонального“ статуса больной.

Молочные железы: осмотр и пальпацию молочных желез необходимо производить в положении стоя и лежа.

Гинекологическое исследование.

при осмотре наружных половых органов необходимо обратить внимание на характер роста волос на лобке.

емкость влагалища (широкое, узкое);

его растяжимость, рельеф слизистой и ее подвижность;

состояние сводов влагалища;

форму шейки матки, ее расположение, консистенцию, состояние наружного зева.

1) Осмотр наружных половых органов:

2) Осмотр тела матки и придатков (положение, размер, форма, консистенция, подвижность, болезненность и др.)

Влагалищно-прямокишечное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатке и в прямокишечно-маточных мышцах.

Ректальное исследование – производят для получения представления о состоянии паравагинальной и параректальной клетчатки; установление изменений в прямой кишке, у больных не живущих половой жизнью (у девочек).

44.Методы исследования в гинекологии

1. Исследование функции яичников

I. Измерение базальной (ректальной) температуры

Диагностические возможности теста измерения базовой температуры:

Диагностика овуляции.

Оценка функционального состояния желтого тела.

Методика

Измерение температуры проводиться ежедневно утром в одно и тоже время, не вставая с постели, не открывая одеяла, одним и тем же градусником, вводя его на 4-5 см в прямую кишку, ртутная часть которого заранее смазана вазелином. Термометрия проводится в течение 7 минут.

Интерпретация

Если овуляторный цикл, тогда температурная кривая имеет две фазы.

В

фолликулиновую базу цикла базальная температура ниже 37°. Затем за 1-2 дня до овуляции отмечается ее снижение на 0.2-0.3°, тогда как со дня овуляции температура быстро повышается выше 37°.

Разница базальной температуры между первой и второй фазой цикла составляет 0.5-0.6°.

Продолжительность гипертермии во второй фазе цикла от 9 до 14 дней.

2. Гормональные методы исследования

Эстрадиол - самый высокий показатель в предовуляторый период цикла.

Прогестерон - в 1 фазе цикла уровень низкий, а на 20-23 день цикла, в период расцвета желтого тела, самый высокий.

Андрогены - на протяжении цикла имеют относительно средние их значения.

Гонадотропины - имеют выраженные колебания в зависимости от дня менструального цикла.

Гормональное обследование впервые начинают проводить с 5го по 7ой день менструального цикла, затем на день овуляции с 13 по 15 день проследить развитие желтого тела можно определив уровень гормонов на 19-21 день цикла.

I. Биопсия эндометрия

Для оценки состояния эндометрия при нарушениях менструального цикла, бесплодии, гиперплазии эндометрия, подозрения на рак тела матки и других показаниях производят диагностическое выскабливание слизистой полости матки или используют штрих-биопсию.

Диагностические возможности метода

Оценка функционального состояния эндометрия (влияние прогестерона на эндометрий).

Выявление патологий эндометрия.

III. Эндоскопические методы исследования

1. Кольпоскопия

Ввиду высокой частоты рака шейки матки, не имеющего тенденции к снижению в мире своевременное влияние предраковых поражений, имеет большое значение. поверхности и выявить точную локализацию атипии без дополнительного обследования.

Показания:

Метод показан всем женщинам с момента начала половой жизни для оценки состояния ш/м и профилактики рака.

Оценка состояния эпителия влагалищной части шейки матки и влагалища.

Оценка доброкачественности заболеваний шейки матки.

Выявление участков измененной слизистой для прицельного взятия мазков и биопсии.

Различают несколько видов кольпоскопии:

1. Простая - визуальный осмотр слизистой влагалища и шейки матки под увеличением в 10-30 раз, проводится в начале исследования. При этом определяют цвет и рельеф слизистой, границы плоского и цилиндрического сосудистого рисунка.

2. Расширенная – во время визуального осмотра применяются различные реактивы (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий и прочее), которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки и по ответной реакции тканей можно диагностировать патологические процессы слизистой оболочки.

3. Кольпоскопия с цветными фильмами - позволяет получить более контрастную картину сосудистого рисунка изучаемой слизистой.

2. Гистероскопия

IV. Микробиологические методы исследования

Микробиологические методы исследования это наиболее часто использующиеся в гинекологии.

1. Микроскопические методы (ММИ)

ММИ позволяют увидеть клетки эпителия, лейкоциты, оценить степень воспалительной реакции, а также определить морфологию микроорганизмов и оценить их количество в мазке, помещенном на предметном стекле. Взятие материала для исследования проводят ложечкой Фолькмана. Пластиковой бактериологической петлей или урогенитальным ватным зондом.

Можно использовать одно стекло для забора материала из трех точек, но обязательно каждый тонко нанесенный мазок на предметное стекло должен быть промаркирован.

Микроскопия нативных препаратов

При микроскопии нативных мазков оценивается наличие и форма эпителиальных клеток, наличие и количество полиморфноядерных лейкоцитов, «ключевых клеток», наличие лактобацилл и другой микрофлоры, псевдомицелия дрожжеподобных грибов, а также трихомонад.

Микроскопия окрашенных мазков

В препаратах оценивается наличие эпителия, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфологический тип бактерий (лактобациллы, кокки, коккобациллы), наличие диплококков расположенных вне- и внутриклеточно. Препараты окрашиваются метиленовым синим или гематоксилин – эозином

V. Иммунолюминесцентные методы

исследования

Иммунолюминесцентные методы исследования позволяют определить антигены возбудителей, не только корпускулярные, но и растворимые антигены. Используются эти методы для выявления хламидий, вируса простого герпеса и других возбудителей.

VI. Серологические методы

VII. Молекулярно – биологические методы

Эти методы предназначены для обнаружения ДНК многих бактериальных, вирусных, протозойных и грибковых инфекций. Материал для исследования берется:

Соскобы/мазки из уретры, цервикального канала, влагалищной части шейки матки.

Влагалищные выделения.

Биоптаты.

Осадок мочи.

Кровь.

IХ. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования. Используют трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Начинают исследование с трансабдоминального, а затем используют трансвагинальное сканирование, которое имеет хорошую разрешающую способность, но при этом не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований.

объем, оценивают наличие, количество.

Х. Рентгенологическое исследование

Рентгенологические методы широко используются при обследовании гинекологических больных.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) основана на интенсивности рентгеновского излучения при прохождении через ткани различной плотности. КТ позволяет продолжить изображение исследуемой области, срезы сагитально и фронтально или в любой заданной области. КТ дает полное пространственное изображение исследуемого органа, патологического очага, количественной информации о плотности определенного слоя, что позволяет судить о характере поражения.

46.Воспалительные заболевания – одни из самых распространенных заболеваний женской половой сферы. Развитие воспалительных процессов половых органов нарушает функции и других органов и систем женского организма.

В настоящее время отмечается изменение микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания женских половых органов. Широкое применение антибиотиков в лечебной практике привело к изменению микробной флоры. Распространение инфекции на вышерасположенные половые органы (матку, яичники) объясняется наличием инфекции во влагалище. Попасть инфекционный агент может при помощи сперматозоидов или пассивным транспортом самих микроорганизмов.

Вульвит

Данное заболевание характеризуется воспалением наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Первичный вульвит возникает в результате травмы с последующим инфицированием травмируемых участков. Возникновению травмы может быть вследствие зуда наружных половых органов, который сопровождает различного рода заболевания (диабет, гельминтозы, недержание мочи).Больных беспокоят зуд и жжение наружных половых органов, гнойные выделения, боли в половых органах при движении.

Хронический вульвит характеризуется зудом, жжением, покраснением, но все эти проявления менее выражены, чем при остром процессе.

Лечение комплексное. Включает применение местных антисептических средств, а также общеукрепляющих препаратов. Целесообразно проведение лечения сопутствующих заболеваний (диабета, гельминтозов).

Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Вызывается стафилдакокками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем; реже – гонококками, трихомонадами, микоплазмами.

Проникновение микробов в паренхиму железы ведет к возникновению абсцесса большой железы преддверия влагалища. Абсцесс наиболее часто вызывается смешанной микробной флорой.

Клинически данное заболевание проявляется повышением температуры тела, отмечается припухлость большой и малой половых губ, их резкая болезненность.

Для лечения такого состояния главным является вскрытие и удаление гноя из образовавшегося абсцесса хирургическим путем.

Вульвовагинит

Чаще всего это заболевание возникает у девочек 3—8 лет или, наоборот, у женщин в старческом возрасте. Возникновению вульвовагинита у девочек способствуют острые инфекционные процессы (корь, скарлатина, дифтерия), различные

эндокринные нарушения, нарушения питания, хронические заболевания носоглотки и некоторые другие соматические заболевания.

Условно вульвовагинит можно разделить на 4 группы: бактериальный (вызывается стрептококком, стафилококком, хламидиями и кишечной палочкой), микотический (дрожжевой грибок), трихомонадный и вирусный.

Проявляется данное заболевание слабовыраженными симптомами – гиперемией (покраснением) и скудными выделениями. Лечение направлено на устранение причины заболевания: проводятся обработка очагов инфекции дезинфицирующими растворами, антибактериальная, противогрибковая и противовирусная терапия.

Если вульвовагинит вызывается острицами, то проводится противоглистная терапия в сочетании с местным лечением.

Нередко вульвовагинит является результатом занесения во влагалище инородного тела. Он протекает достаточно бурно, сопровождается обильными гнойными выделениями с неприятным запахом. В таких случаях первостепенным моментом является удаление инородного тела и промывание влагалища 3%-ным раствором перекиси водорода.

Кольпит

Воспаление слизистой оболочки влагалища называется кольпитом. Неспецифический кольпит может быть вызван стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком, а также трихомонадами. Нередко кольпит возникает в результате смешанной инфекцией.Предрасполагающим к развитию кольпита факторами являются:1) нарушения эндокринной функции яичников, наблюдаемые при хроническом воспалении придатков;

2) пубертатный и климактерический периоды;

3) нарушение целостности эпителиального покрова;

4) наличие патологических выделений из канала шейки матки со вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища.

Основным признаком кольпита являются серозно-гноевидные бели – выделения, которые характерны как для острой, так и для хронической стадии заболевания. При остром кольпите женщину беспокоят зуд и жжение в области влагалища, вульвы, усиление болей и жжения во время менструации. В хронической стадии эти проявления практически отсутствуют.

Различают серозно-гнойный (простой) кольпит, старческий, аллергический, грибковый, эмфизематозный и кольпит, вызванный специфическими микроорганизмами (например, трихомонадный).

Лечение заключается в применении местных дезинфицирующих растворов и в общей терапии антибактериальными препаратами.

Местная терапия заключается в туалете наружных половых органов и спринцевании влагалища раствором ромашки, перманганата калия. Целесообразно применять специальные вагинальные свечи, в состав которых входят антибактериальные препараты, противогрибковые препараты и т. д.

47.Эрозия шейки матки – это нарушение целости или изменение эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Эрозия шейки матки является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний.

Выделяют врожденную эрозию, истинную эрозию и псевдоэрозию. Врожденной эрозией называется смещение цилиндрического эпителия цервикального канала..

Причинами возникновения воспаления могут быть разными - это и папилломо-вирусная инфекция, длительные и вялотекущие инфекции, передающиеся половым путем: трихомонады, хламидии, уреаплазмы. Кроме этого, на шейке матки могут быть и другие патологические изменения, например, лейкоплакия, дисплазия.

При диагностике делается мазок на онкоцитологию, чтобы исключить вероятность онкологического процесса как на шейке матки, так и в цервикальном канале и мазок на флору. Может потребоваться кольпоскопия. Она позволяет уточнить место для биопсии шейки матки иопределить, насколько глубоко зашел процесс.

Лечение эрозии шейки матки зависит от ее типа. Так, врожденные эрозии в лечении обычно не нуждаются, однако пациентка должна наблюдаться у врача. При лечении истинной эрозии и псевдоэрозии одновременно лечат сопутствующие заболевания или воспалительные процессы. Также в лечении применяют лазеротерапию.

Эндометрит– воспаление слизистой оболочки матки. Эндометорит вызывается гноеродными бактериями и развивается в связи с послеабортной инфекцией, но может возникнуть и после

менструации, родов, а также после диагностических выскабливаний полости матки. Острый воспалительный процесс может быть вызван бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекцией. Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, и при адекватной терапии наступает полное выздоровление

лечение может быть проведено в амбулаторных условиях. Применяются интенсивные рассасывающие физиотерапевтические процедуры: диатермия, облучение кварцевой лампой нижней части живота, грязевые апликации.

Диагностика заболевания обычно не представляет затруднений. Диагноз подтверждается при помощи ультразвукового исследования. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки дает возможность определить микробную флору и ее чувствительность к антибиотикам.

Цервицит– воспалительные заболевания шейки матки. В основном, они сочетаются с воспалением влагалища или являются его последствиями. Специфические цервициты вызываются следующими половыми инфекциями: гонококк, трихомонада, хламидия, уреплазма.Наиболее частыми жалобами при цервицитах являются:

- наличие выделений из влагалища различного характера и количества - от слизисто-гнойных до гнойных, от скудных до обильных;

- тупые боли внизу живота;

- боль во время полового акта.

Диагноз цервицита устанавливается на основании клинического осмотра.

Эндоцервицит– это воспаление слизистой оболочки шеечного канала матки. Эндоцервицит возникает в результате проникновения возбудителей инфекции в канал шейки матки, этому способствуют невосстановленные разрывы шейки, опущения влагалища и шейки матки, использование нерациональных противозачаточных средств. Возбудителями инфекции являются гонококки.

Диагноз основывается на осмотре шейки: шейка увеличена, вокруг наружного отверстия канала шейки гиперемированная кайма слизистой оболочки, слизисто-гнойные выделения.

Лечение . Основное лечение – это удаление инфекции вызывающей эндоцервицит с восстановлением флоры влагалища. Подход к лечению – обязательно индивидуальный, с постоянным амбулаторным контролем назначенной терапии. В острой стадии в лечении применяют антибиотики, сульфаниламиды, в хронической - влагалищные ванночки, смазывание слизистой оболочки 5% раствором нитрата серебра, инъекции антибиотиков в толщу шейки.

48.Пельвиоперитонит – это воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Развивается в результате распространения воспалительного процесса в органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, перекрута ножки опухоли яичника, некроза миоматозного узла, перфорации матки). По течению различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните процесс локализуется в малом тазе, однако на воспалительный процесс реагирует и брюшина верхних отделов брюшной полости.

Лечение. Проводится антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Если причинами пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника, то показано срочное оперативное вмешательство.

Параметрит – это воспаление околоматочной клетчатки. Причиной развития параметрита чаще всего являются предшествующие внутриматочные вмешательства: роды, аборт, надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, диатермокоагуляция. Послеродовой параметрит чаще всего возникает при разрывах шейки матки и верхней трети влагалища. Инфекция при параметрите распространяется лимфогенным путем.

При одностороннем параметрите шейка матки отклонена в противоположную от патологического процесса сторону. Инфильтрация имеет плотную, болезненную, неподвижную консистенцию, идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по передней или задней поверхности. Включает в себя антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В случае нагноения инфильтрата производят дренирование.

Сальпингоофорит — воспаление маточных труб и яичников, возникающее вследствие проникновения возбудителя восходящим путём из влагалища и матки, нисходящим — из брюшины, лимфогенным — из прямой, сигмовидной кишки или аппендикса, а также гематогенным путём. Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие анаэробы и др.

Симптоматика сальпингоофорита характеризуется общими и местными проявлениями.

К местным проявлениям относятся: ноющая интенсивная боль в паховой области, боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, до и во время менструации. Бели слизистого, серозного или гнойного характера. Нарушения менструального цикла (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) связаны преимущественно с дисфункцией яичников (гипофункция, анову-ляция), нередко возникает бесплодие.

Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связанного с образованием выпота. При больших размерах — пальпация тубоовариального образования.

Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цер-викального канала.: лихорадка (температура тела 38°С и выше) и озноб; гнойные выделения из половых путей; дисменорея; болезненность в нижних отделах живота при пальпации; пе-ритонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите); болезненность в области придатков при смещении шейки матки; двухсторонняя болезненность и увеличение придатков матки; лейкоцитоз — 10х109/л и более; ускорение СОЭ

49.Гонорея – венерическая инфекция, вызывающая поражение слизистых оболочек органов, выстланных цилиндрическим эпителием: уретры, матки, прямой кишки, глотки, конъюнктивы глаз. Относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), возбудитель - гонококк. Характеризуется слизистыми и гнойными выделениями из уретры или влагалища, болью и дискомфортом во время мочеиспускания, зудом и выделениями из анального отверстия.По месту поражения выделяют несколько видов гонококковой инфекции:

гонорея мочеполовых органов;

гонорея аноректальной области (гонококковый проктит);

гонорея костно-мышечной системы (гонартрит);

гонококковая инфекция конъюнктивы глаз (бленнорея);

гонококковый фарингит.

Гонорея из нижних отделов мочеполовой системе (уретры, периуретальных желёз, цервикального канала) может распространяться в верхние (матку и придатки, брюшину). Гонорея более распространена среди молодых людей 20 - 30 лет, но может встречаться в любом возрасте. Симптомы гонореи

Исходя из длительности заболевания, различают свежую гонорею (с момента заражения < 2 месяцев) и хроническую гонорею (с момента заражения > 2 месяцев).

Свежая гонорея может протекать в острой, подострой, малосимптомной (торпидной) формах. Существует гонококконосительство, которое субъективно не проявляется, хотя возбудитель гонореи присутствует в организме.

В настоящее время гонорея не всегда имеет типичные клинические симптомы, так как часто выявляется смешанная инфекция (с трихомонадами, хламидиями), которая может менять симптоматику, удлинять инкубационный период, затруднять диагностику и лечение болезни. Встречается много малосимптомных и бессимптомных случаев гонореи.

Классические проявления острой формы гонореи у женщин:

гнойные и серозно-гнойные влагалищные выделения;

гиперемия, отек и изъязвление слизистых оболочек;

частое и болезненное мочеиспускание, жжение, зуд;

межменструальные кровотечения;

боли внизу живота.

Гонорея у мужчин протекает в основном в виде острого уретрита:

зуд, жжение, отечность уретры;

обильные гнойные, серозно-гнойные выделения;

учащенное болезненное, иногда затруднённое мочеиспускание.

Хроническая гонорея имеет затяжное течение с периодическими обострениями, проявляется спаечными процессами в малом тазу, снижением полового влечения у мужчин, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции у женщин.

Диагностика гонореи

исследование мазков с материалом под микроскопом;

бакпосев материала на специфические питательные среды для выделения чистой культуры;

ИФА и ПЦР-диагностика.

. При диагностике бессимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим методом является культуральный (его точность 90-100%). Использование селективных сред (кровяной агар) с добавлением антибиотиков позволяет точно выявить даже небольшое количество гонококков и их чувствительность к препаратам.

Материалом для исследования на гонорею являются гнойные выделения из цервикального канала (у женщин), уретры, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз. У девочек и женщин после 60 лет используют только культуральный метод.

Лечение гонореи

Недопустимо самостоятельное лечение гонореи.Обследованию и лечению подлежат все половые партнёры больных с симптомами гонореи, имевшие с ними половой контакт за последние 14 дней, или последний половой партнёр, если контакт произошел ранее этого срока.На период лечения гонореи исключается алкоголь, половые отношения, в период диспансерного наблюдения разрешаются половые контакты с использованием презерватива. При остром восходящем типе гонореи необходима госпитализация, постельный. В случае возникновения гнойных абсцессов (сальпингита, пельвиоперитонита) проводят экстренное оперативное вмешательство – лапароскопию или лапаротомию.Основное место в лечении гонореи отводится антибиотикотерапии.Гонорею мочеполовой системы лечат следующими антибиотиками: цефтриаксон, азитромицин, цефиксим, ципрофлоксацин, спектиномицин.Детям до 14 лет в лечении гонореи противопоказаны фторхинолоны, беременным женщинам и кормящим матерям тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. Назначаются антибиотики, не влияющие на плод.

Профилактика гонореи

Профилактика гонореи, как и других ЗППП, включает в себя:

личную профилактику (исключение случайных половых связей, использование презервативов, соблюдение правил личной гигиены);

своевременное выявление и лечение больных гонореей, особенно в группах риска;

профосмотры (у работников детских учреждений, медицинского персонала, работников сферы питания);

обязательное обследование беременных женщин и ведение беременности.

50.Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной.

Лечение проводит фтизиатр совместно с педиатром. Основа лечения - этиотропная химиотерапия. Её проводят с учётом возраста ребёнка, его анатомо-физиологических особенностей, формы и активности туберкулёзного процесса. Особое внимание уделяют организации режима, питанию, физической нагрузке. Лечение больных туберкулёзом осуществляют длительно (6-18 мес), поэтапно (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты классифицируют в зависимости от их эффективности

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования (имеет важное значение в раннем возрасте) и предупреждение заболевания.

Профилактика инфицирования заключается в оздоровлении лиц из очагов туберкулёза, проведении санитарно-просветительной работы, регулярном (2 раза в год) обследовании сотрудников всех детских учреждений.

Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей - вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.

Вакцинацию БЦЖ проводят новорождённым и неинфицированным микобактериями туберкулёза детям в возрасте 7 (14) лет согласно календарю прививок.

Химиопрофилактика (изониазид в суточной однократной дозе 10 мг/кг) показана в следующих случаях.

Лицам, находящимся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза

При вираже туберкулиновых проб без явлений

интоксикации

При положительных туберкулиновых пробах больным.

Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологическое исследования, ПЦР), определении чувствительности к туберкулину и результатах инструментальных исследований.

Ведущий метод раннего выявления туберкулёза у детей - туберкулинодиагностика, основанная на определении уровня специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования микобактериями. Туберкулиновая проба - аллергическая реакция замедленного типа.

Клиническая картина туберкулёза зависит от места внедрения микобактерий, фазы патологического процесса, наличия осложнений. Заболевание развивается медленно, может продолжаться долго, иногда десятилетиями.

У детей и подростков чаще выявляют первичный туберкулёз, возникающий при заражении микобактериями туберкулёза ранее неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, реже диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, плеврит и др. Чаще всего при туберкулёзе у детей поражаются лёгкие

Трихомонада принадлежит к группе паразитов, объединенных в класс жгутиковых. Размножаются трихомонады путем деления, обладают большой подвижностью. У человека обнаружено несколько видов трихомонад (влагалищная, ротовая, кишечная), но заболевание вызывается только влагалищной трихомонадой.

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 нед, составляя в среднем 10-14 дней.

Клинически преобладают признаки вагинита и вульвовагинита: зуд, жжение во влагалище, в области наружных половых органов и промежности. Характерно появление из влагалища пенистых гноевидных выделений желтого цвета. Больные жалуются на боли при половых сношениях и неприятные ощущения внизу живота. При поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря возможно учащенное болезненное мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на клинических проявлениях заболевания и обязательном обнаружении трихомонад. Для лабораторной диагностики трихомониаза применяют следующие методы: исследование нативного препарата; бактериоско-пическое исследование мазков, окрашенных по Граму; культуральное исследование, ПЦР.

Лечение

При неосложненном урогенитальном трихомониазе применяют:

− тинидазол (фазижин) – 2,0 г однократно внутрь;

− метронидазол (флагил) – 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней;

− орнидазол (тиберал) – 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.

51.Существует большое количество классификаций для описания нарушений менструального цикла в зависимости от уровня нарушения выработки гормонов, количества вырабатываемых гормонов, возраста, в котором появляются первые признаки.

Но чаще всего врачи используют клиническую классификацию, т.е. основанную на симптомах:

Изменения длительности цикла

Опсоменорея - удлинение цикла (более 35 дней).

Пройоменорея - укорочение цикла (менее 21 дня)

Изменение длительности кровяных выделений

Полименорея - удлинение (более 7 дней)

Олигоменорея - укорочение (менее 2 дней)

Изменения количества кровопотери во время менструации

Гиперменорея – обильные менструации (более 80 мл)

Гипоменорея - скудные менструации (менее 20 мл)

Комбинированные нарушения

Гиперполименорея или меноррагия - обильные и продолжительные менструации в срок

Опсоолигоменорея - короткие и редкие менструации в срок

Отдельно выделяют:

Дисменорея – болезненные менструации

Аменорея – отсутствие менструации более 6 месяцев

Метроррагия – межменструальные кровянистые выделения

Ациклические кровяные выделения – разные по длительности и количеству кровопотери менструации, приходящие с разными промежутками.

Гипоменструальный синдром (ГС) — это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.

Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной

функции — пубертатном и менопаузальном.

Классификация гипоменструального синдрома

I. По времени возникновения: первичный и вторичный.

II. По характеру циклических нарушений менструального

цикла:

1. Опсоменорея или брадименорея — очень редкие менструации (через 6—8 недель).

2. Спаниоменорея — значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2—4 раза в год).

III. По продолжительности менструации: Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней).

IV. По количеству теряемой крови:

Гипоменорея — менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).

Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.

Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.

Аменорея

Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16—45 лет.

Классификация аменореи

I. По этиологии:

1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).

2. Патологическая (является симптомом гинекологических и

экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.

II. По механизму развития:

1. Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).

2. Ложная — криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).

Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, ин-дуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой.

III. По уровню поражения репродуктивной системы:

52.Ановуляторный цикл является однофазным, поскольку в нем отсутствует последовательная смена фаз, характерная для нормального менструального цикла. Практически весь ановуляторный цикл занимает фаза пролиферации, которая сменяется десквамацией и регенерацией эндометрия. При этом совершенно отсутствует секреторная фаза, обычно наступающая после овуляции в связи с развитием желтого тела. В отличие от дисфункциональных ановуляторных маточных кровотечений ановуляторный цикл характеризуется циклическими менструальноподобными кровотечениями.

Причины ановуляторного цикла

У практически здоровых женщин в репродуктивном возрасте ановуляторный цикл наблюдается сравнительно редко (1-3%) и может чередоваться с овуляторным циклом. Ановуляция бывает обусловлена, к примеру, сменой климата при переезде в другой географический регион.

Наиболее частыми физиологическими причинами ановуляторного цикла являются процессы возрастных изменений в женском организме – половое созревание и угасание репродуктивной функции (климакс). Как физиологический процесс, ановуляция в сочетании с аменореей характерна для беременности и послеродовой лактации. В случае возобновления ритмичных кровотечений у 40-50% кормящих женщин цикл имеет однофазный ановуляторный характер.

Диагностика ановуляторного цикла

Простейшим методом дифференциации овуляторного и ановуляторного циклов является определение ректальной (базальной) температуры (БТ). Для нормального овуляторного цикла характерно увеличение БТ в прогестероновую фазу. При ановуляторном цикле определяется однофазная температура.

Выраженное эстрогенное влияние в случае ановуляторного цикла обнаруживается с помощью функциональных тестов (положительный феномен папоротника и симптом «зрачка» в течение всего цикла), кольпоцитологических данных.

Признаком ановуляционного менструального цикла при динамическом УЗИ яичников является отсутствие доминантного фолликула.

Решающим критерием определения ановуляторного цикла служит проведение

диагностического выскабливания полости матки накануне менструации с гистологическим исследованием соскоба.

Лечение ановуляторного цикла

Поскольку стойкий ановуляционный цикл сопровождается бесплодием и выраженными пролиферативными изменениями эндометрия, основной задачей лечения является стимуляция овуляции и подавление чрезмерной пролиферации. Лечением ановуляторного цикла занимается гинеколог-эндокринолог.

Гормональную терапию ановуляторного цикла проводят прерывистыми циклами в зависимости от степени эстрогенной насыщенности.

Для постадийной стимуляции правильного менструального цикла после предварительного выскабливания эндометрия назначаются препараты гонадотропного влияния (хориогонин на 3—6 месяцев с 11 по 14 день по 1000 - 1500 ЕД).

За 6-8 дней до менструации подключают внутримышечные инъекции 1% р-ра прогестерона по 1 мл ежедневно; прием норколута по 1 таблетке. При ановуляторном цикле, протекающем с гиперэстрогенией и чрезмерной пролиферацией, в течение нескольких циклов показаны синтетические прогестины (инфекундин, овулен, метрулен, бисекурин, оростерон с 5 по 25 день цикла).

Прогноз и профилактика ановуляторного цикла

При правильно разработанном и проводимом лечении ановуляторного цикла беременность наступает у 30-40% женщин.

Для профилактики ановуляторного цикла требуется уделение повышенного внимания здоровью девушек-подростков, полноценному питанию, рациональному режиму деятельности и отдыха, своевременному лечению генитальной и экстрагенитальной патологии; предупреждение инфекций, токсического воздействия на производстве.

53.Нейроэндокринные синдромы в гинекологии. Лечение гормональных нарушений

Нейроэндокринные заболевания в гинекологии, то есть патологии, связанные с расстройством функции гипофиза или гипоталамуса, разделяются на несколько основных синдромов:

Предменструальный

Менопаузальный

Посткастрационный

Гипоталамический синдром периода полового созревания

Задержки полового развития

Предменструальный синдром – комплекс симптомов, который возникает у женщин за 3-14 дней до начала менструации. Он проявляется болью в нижней части живота, нарушениями со стороны нервной системы, изменениями обмена веществ. Этот синдром встречается очень часто и, как правило, исчезает со временем. Однако, если боли, изменение давления, отеки, затруднение мочеиспускания и другие симптомы выражены сильно, необходимо обратиться за консультацией к гинекологу.

Менопаузальный или климактерический синдром – это осложненный климакс, имеющий крайне разнообразную клиническую картину. Приливы, головокружение, чувство сердцебиения – это одни их самых частых проявлений этого синдрома. Осложненный климакс, если он причиняет женщине сильный дискомфорт – это несомненный повод для обращения за медицинской помощью.

Посткастрационный синдром возникает после удаления яичников и проявляется симптомами, схожими с признаками обычного неосложненного климакса.

Гипоталамический синдром периода полового созревания, проявляющийся в 10-15 лет, всегда требует грамотного профессионального лечения. Этот синдром сопровождается серьезными нарушениями обмена веществ, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Задержка полового развития, если она имеет гипоталамическую природу, проявляется отставанием в росте и половом развитии, часто в совокупности с ожирением.

Преждевременное половое развитие встречается редко. Такой диагноз может быть установлен в том случае, если половая зрелость формируется раньше 8 лет. Это заболевание отражается на всех органах и системах, которые находятся под контролем гипофиза: костях, вторичных половых признаках и т.д.

Маточные кровотечения гипофизарной природы связаны с резким снижением уровня окситоцина - гормона гипофиза, который стимулирует сокращения матки. Снижение ее тонуса часто приводит к кровотечениям, если были повреждены сосуды стенки матки. Маточные кровотечения – это неотложное состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Гермафродитизм – наличие у человека половых органов как

женского, так и мужского пола. Участие нейроэндокринных изменений в этой ситуации абсолютно очевидно: либерины и статины, которые вырабатываются в гипоталамусе, определяют, какие гормоны (женские или мужские) должны вырабатываться в организме.

Диагностика

Диагностика нейроэндокринных патологий базируется, в первую очередь, на исследовании гормонального спектра. Если речь идет о гермафродитизме, используют УЗИ и другие методы визуализации (КТ, МРТ, допплер, и т.д.).

Патологии полового развития диагностируются, в том числе, при помощи рентгена: по снимку кистей рук можно определить, насколько «половой» возраст соответствует биологическому.

Лечение

В основном, лечение всех нейроэндокринных заболеваний основывается на заместительной терапии, то есть приеме синтетических аналогов дефицитного гормона.

Не менее важна симптоматическая терапия, особенно, если болезнь связана с какими-либо соматическими нарушениями (яркий пример – предменструальный и климактерический синдромы). В таком случае необходимо проводить также коррекцию артериального давления, сердечной деятельности и прочих нарушений.

54.Опухоли (новообразования) — избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно Изменившихся клеток, утративших свою нормальную форму и функцию. Особенностью их является способность размножаться после прекращения воздействия факторов, вызвавших появление опухоли.

Опухолевидные образования женских половых органов отличаются от опухолей тем, что не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток организма, например тубоовариальное воспалительное образование, кисты яичников, представляющие скопление жидкости в замкнутой полости (фолликул, желтое тело)

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани. Злокачественные же опухоли прорастают окружающие ткани и разрушают их. Злокачественные опухоли обладают способностью метастазирования, распространения опухолевых клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам в близлежащие или отдаленные органы и ткани.

Развитие опухоли проходит несколько фаз: 1) неравномерное увеличение числа клеток гиперплазия); 2) очаговые разрастания; 3) образование обособленного узла опухоли; 4) инфильтрация и разрушение окружающих тканей, переход опухоли в злокачественную. Вторая и третья фазы, непосредственно предшествующие злокачественной опухоли, называются предопухолевыми, или предраковыми. Первая фаза представляет собой благоприятный фон для развития опухоли.

В .ходе развития опухоль становится независимой от регулирующих систем организма, неконтролируемой.

Злокачественные опухоли неблагоприятно влияют на общее состояние организма, вызывают истощение (кахексия). Доброкачественные опухоли не обладают способностью разрушать ткани и метастазировать, однако они нередко оказывают неблагоприятное воздействие на общее состояние организма (например, миома может вызывать кровотечение, анемию, нарушение функции соседних органов и т. д.).

До настоящего времени нет общепринятых пред ставлений об этиологии опухолей. Однако в последние годы получены данные, свидетельствующие о важной роли гормонов в развитии опухолей женских половых органов. Эти опухоли называют гормонально-зависимыми, так как они возникают в органах, находя щихся под непосредственным влиянием нейроэндо- кринной регуляции

55.Опухоли могут возникнуть в разных органах и в различных тканях — жировой, соединительной, мышечной, эпителиальной и др., словом, в любой ткани человеческого тела. Опухоль — это по существу своеобразный рост и размножение клеток организма, которые теряют свои обычные нормальные свойства и приобретают свойства патологические. В частности, они получают способность к разрастанию и нередко к быстрому размножению.

От истинных опухолей отличают опухолевидные образования, нередко возникающие в результате неправильного внутриутробного развития тканей и органов или в результате

воспаления.

К опухолевидным образованиям относятся также простые кисты яичников, нередко образующиеся в результате накопления жидкости в полостях фолликулов.

Различают два периода развития истинной опухоли: предопухолевый период и период роста истинной опухоли. Своевременное выявление предопухолевого периода или начавшегося раннего опухолевого роста дает возможность подчас простыми хирургическими вмешательствами предотвратить развитие опухоли, главным образом злокачественной.

Фиброма— доброкачественная опухоль, развивается из соединительной ткани больших половых губ, реже из фасции малого таза и параметральной клетчатки.

Фибромиома — доброкачественная опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах.

Липома или фибролипома — доброкачественные опухоли из жировой и соединительной ткани.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

Прогноз благоприятный.

Гидраденома — доброкачественная опухоль. Развивается из потовых желез; встречается редко. Под кожей или в толще больших половых губ располагаются одиночные или множественные узелки. Имеются случаи злокачественного роста гидраденом.

Лечение оперативное — удаление опухоли.

Прогноз после удаления доброкачественной опухоли благоприятный.

Рак вульвы. Злокачественная эпителиальная опухоль. Встречается в 1—2% случаев среди других локализаций рака гениталий. Гистологически рак вульвы представляет собой плоскоклеточную карциному с наклонностью к ороговению; реже наблюдается железистая форма Клиника. Опухоль чаще всего развивается в период менопаузы. В редких случаях заболевают молодые женщины. Рак вульвы часто возникает на фоне лейкоплакии и крауроза. Больная в течение длительного времени жалуется на зуд, затем присоединяются жжение в области наружных половых органов, боли, бели, кровянистые выделения, иногда зловонные, с примесью гноя (распад опухоли, вторичная инфекция). Отмечаются слабость, недомогание, потеря массы тела, быстрая утомляемость. При отсутствии лечения быстро наступает смерть' от раковой кахексии, уросепсиса, тазового тромбофлебита или кровотечений, особенно при раке клитора.

Фибромиома, фиброма, миома, липома влагалища. Встречаются редко. Доброкачественные опухоли имеют вид одиночного узла на широком основании, чаще исходящего из передней стенки влагалища. Размер опухоли может быть различным, консистенция обычно плотная. При дистрофических изменениях могут возникать размягчения опухоли.

Клиника. Опухоли развиваются в возрасте от 20 до 50 лет. Протекают бессимптомно, лишь при значительных размерах возникает ощущение инородного тела, затрудняется половое сношение, нарушаются мочеиспускании и дефекация. Возможно возникновение злокачественного роста в опухоли, нагноение и распад.

Гемангиома — очень редкая сосудистая доброкачественная опухоль, имеющая синюю окраску и мягкую консистенцию; на разрезе напоминает кавернозное тело.

Папиллома — доброкачественные отдельные или множественные разрастания, напоминающие цветную капусту.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

Прогноз благоприятный.

Рак влагалища. Злокачественная опухоль из эпителиальных элементов Первичный рак влагалища составляет 2% всех злокачественных опухолей половых органов женщины. Рак влагалища встречается в виде экзофитно опухоли имеющей внешний вид папилломы или цветной капусты, и эндофитной формы в виде плотного инфильтрата, быстро распространяющегося на подлежащие ткани.

Клиника. Заболевают чаще всего многорожавшие женщины в возраст старше 40 лет. Симптомы заболевания появляются сравнительно поздно. Больные жалуются на контактные кровянистые выделения и бели с примесью гноя; при распаде опухоли возникают кровотечения. Боли появляются при прорастании опухоли в подлежащие ткани и сдавлении нервных стволов. Опухоль чаще локализуется на задней стенке влагалища, распространяясь на влагалищную часть шейки матки и вглубь на паравагинальную клетчатку. Просвет влагалища сужается, раковый инфильтрат переходит на прямую кишку (стеноз, свищи) и мочевой пузырь.

Возникают метастазы в забрюшинных и подвздошных а также паховых лимфатических узлах.

Прогноз неблагоприятный.

Саркома влагалища. Злокачественное новообразование, возникающее из соединительной ткани. Микроскопически имеет веретенообразноклеточное, реже круглоклеточное строение с очагами некроза и кровоизлияний; нередко встречается меланосаркома.

Клиника. Опухоль развивается у женщин в менопаузе и у девочек. Сар кома влагалища, наблюдающаяся у детей, отличается очень злокачественны течением и имеет гроздевидную или полипозную форму. Растет быстро, заполняя все влагалище, легко распадается и кровоточит. Опухоль сопровождается появлением белей серозно-кровяннстого или гнойного характера, а также расстройством мочеиспускания.

К предраковым заболеваниям наружных половых органов относятся хронические дистрофические процессы кожных покровов, слизистых оболочек и, подкожной жироВой клетчатки вульвы — крауроз и лейкоплакия. Эти заболевания встречаются чаще всего в постменопаузе и составляют 0,06% от общего числа гинекологических заболеваний. В 20--50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак. В основе крауроза и лейкоплакии лежат сложные нейроэндокринные н обменные нарушения, обусловленные возрастными функциональными изменениями высших отделов ЦНС, повышенной возбудимостью гипоталамичееких структур, участвующих в регуляции гонадотропной функции гипофиза, и центров, имеющих отношение к проявлению вегетоневротНческих реакций. У этих больных часто снижается функция коры надпочечников, уменьшается количество кортико-стероидов в тканях вульвы, в результате чего изменяется реакция рецепторов вульвы на эндогенные гормональные воздействия.

Крауроз — заболевание, выражающееся постепенно развивающейся атрофией больших и малых половых губ и клитора, которая приводит к патологическому сморщиванию кожи и слизистой оболочки наружных половых органов (рис. 38). Стадия I характеризуется отеком, гиперемией, зудом в области наружных половых органов. Большие и малые половые губы отечны и цианотичны. Во II стадии прогресси- руют атрофические изменения, уплощаются большие и малые половые губы, происходит атрофия ритора, кожа становится сухой, белесоватого цвета, суживается вход во влагалище. В III стадии (склеротической) развиваются полная атрофия и склероз наружных половых органов. На больших половых, губах отсутствуют волосы, кожа и слизистые оболочки истончаются, приобретают тусклый перламутровый цвет с серо-голубым оттенком (вид смятого пергаментного листка).

Происходит сужение входа во влагалище, наружного отверстия мочеиспускательного канала и анального отверстия. Затруднены половой акт и мочеиспускание. Лейкоплакия — Опалесцирующне или молочно-белые пятна на слизистой оболочке с гиперплазией эпителия и инфильтрацией подэпителиальной ткани. В покровном эпителии обнаруживаются гипер- и па-ракератоз,^ акантоз. В дальнейшем развивается склероз тканей. По степени выраженности лейкоплакий, различают плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы.

Для диагностики необходима биопсия.

Из методов лечения наиболее целесообразна криотерапия или хирургическое вмешательство.

Женщины с предраковыми заболеваниями наружных половых органов и влагалища должны находиться, под диспансерным наблюдением и посещать женскую консультацию I раз в 3--6 мес.