1. Специфические моменты связанные с работой психолога в педиатрии.

Медицинский психолог, организующий медико-психологическую работу в педиатрии должен учитывать специфические моменты, связанные с работой в детском коллективе.

Во-первых, детский коллектив отличается от коллектива взрослых больных. Он более неоднороден, поскольку здесь имеются дети разного возраста , с различными интересами и уровнем развития, а, следовательно, и со специфическими ограничениями общения. Психологически сложным вопросом является требование соответствующего дифференцированного подхода к детям различных возрастных групп. Специалист должен владеть целым набором словесных и мимических выражений, с помощью которых он общается с ребенком. Имеется определенный процент детей, отстающих в психическом развитии. Дети являются эмоционально более лабильными, чем взрослые, они более открыто проявляют страх и агрессивность, более внушаемы. В детском коллективе больше условий для появления генерализованных форм эмоционального протеста при появлении эмоциогенных ситуаций например, когда один ребенок больше других страдает, или, наоборот, проявляет большую радость.

Обучение в больнице требует, чтобы учитель был способен узнать как индивидуальность ребенка, так и специфику его заболевания и в соответствии с этим избрали наиболее эффективную форму и содержание обучения.

Во-вторых , у детей психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых , и имеют более выраженный «телесный» характер, обусловленный несовершенной центральной регуляцией вегетативных функций. Например, психогенная рвота при страхе перед школой; психогенная диарея при психическом напряжении, приступы затруднения дыхания, похожие на астматические и т.д. Иногда выраженное усиление кашля можно наблюдать при обычном бронхите в тех случаях, когда ребенок словами или каким-либо другим способом не может проявить своё недовольство, симптом в этом случае является выражением протеста.

В-третьих, внутренняя картина болезни (ВКБ) у детей существенно отличается от таковой у взрослых . В формировании ВКБ участвует весь жизненный опыт ребенка, особенно такие его особенности, как представление ребенка о строении тела, об органах и их функциях, понятия ребенка о жизни и смерти, понимание роли лечения, опыт болезней и смерти в семье и отношение к этому родителей.

2. Типы отношения к болезни у детей.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудение. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактическим по медицинских критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

У детей преобладают следующие типы отношения к болезни(ТОБ) : депрессивно-астенический, ипохондрический, демонстративный, эйфорически-аногнозический.

Способами раскрытия ВКБ кроме опросников (ТОБ) могут быть беседы, наблюдение за ребенком в игре, психодиагностическое проективное тестирование. Кроме того у детей чаще, чем у взрослых наблюдаются явления госпитализации. Они проявляются более ярко в связи с психической и вегетативно-соматической не сформированностью ребенка. Наиболее часто негативные влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Психическая депривация- это состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации , когда субъекту в достаточной мере не предоставлены условия для удовлетворения основных психических потребностей в течение длительного времени . К неблагоприятным условиям медицинских учреждений с длительным пребыванием детей относится недостаток внимания к ребенку, ограничение эмоциональных проявлений со стороны персонала, изолированность ребенка от семьи.

Следствием таких условий бывают психические изменения, которые можно рассматривать как проявление регресса: ребенок как бы возвращается на предыдущий этап своего развития, утрачивает некоторые приобретенные навыки, например, поддержание чистоты тела контроль за работой сфинктеров, речевую беглость и экспрессию.

К эмоциональным проявлениям госпитализма относятся депрессия, агрессия, аутизм, проявляющийся в отстраненности с моторными проявлениями регрессивного характера , монотонные , стереотипные движения, сосание пальцев, неартикулированные звуки.

Наименее стрессоустойчив ребенок в возрасте от 6 месяцев до 4-х лет, поэтому его госпитализация должна осуществляться совместно с родителями. При госпитализации следует учитывать критические периоды в психическом развитии ребенка.

Динамика адаптации в стационаре зависит от длительности госпитализации взаимоотношений с персоналом, взаимоотношений с другими детьми.

3. Способы адаптации к стационару у детей.

В большинстве случаев оптимальное число детей в палате, хорошо адаптирующихся к стационару – четыре, плохо адаптирующиеся дети предпочитают находиться вдвоем.

Дети не любят быть в палате (боксе) в одиночестве. «За что меня наказали?», «Я здесь, как в клетке», - говорят дети в подобном случае. Желательно, чтобы размещение детей в палатах производилось с учетом возраста, пола, общности интересов, диагноза, стадии заболевания, то есть с учетом психологической и соматической совместимости. Дети тяжело переносят перевод по каким-либо причинам из одной палаты в другую.

Во время утреннего обхода медицинская сестра докладывает лечащему врачу о самочувствии поступившего больного, о его поведении за прошедшие сутки, отмечает характер его эмоционально-поведенческих реакций. Особого внимания заслуживают дети с плохой адаптацией к стационару. Такие дети нередко испытывают чувство страха, тоску. Они часто с трудом засыпают, им снятся «страшные сны», «бросившие их родители», после сна у них часто наблюдается вялость. Некоторые медицинские сестры, чтобы успокоить проявляющего негативизм ребенка, обещают ему, что утром за ним придут родители и заберут его. Ребенок постепенно успокаивается и засыпает. Рано утром он устремляется к двери и встревоженный тем, что родителей еще нет, дает еще более усиленную реакцию пассивного протеста.

Особенно влияют на течение адаптации такие «ложные уговоры» в больницах (областных), в которых дети лишены возможности частых свиданий с родителями. Поэтому нужно найти другие методы успокоения ребенка, нужно своим теплым отношением, индивидуальным подходом постараться заменить такому ребенку мать.

Дети легко привыкают к медицинским сестрам, проявляющим сердечность, теплоту, любовь к своим маленьким пациентам, и успокаиваются. Обычно длительность адаптации к стационару продолжается 1-3 дня (у 43% детей, по нашим наблюдениям). У некоторых этот период затягивается до 7-10 дней. У части больных, плохо адаптирующихся к стационару, полной адаптации к моменту выписки вообще не наступает.

Детям следует всегда говорить правду о примерных сроках выписки. В противном случае, если ребенка по какой-то причине выпишут позже обещанного ему срока, возможно появление негативной поведенческой реакции, которая может повлиять на течение заболевания.

Детям с плохой адаптацией, если позволяет их состояние, в начале пребывания в стационаре, следует ограничить болезненные или неприятные манипуляции (забор крови из вены, зондирование двенадцатиперстной кишки, зондирование желудка и пр.). Желательно перенести их на период, когда адаптационные проявления у ребенка исчезнут или уменьшатся.

В каждом конкретном случае медицинская сестра обязана доложить лечащему врачу о неблагоприятном течении адаптации у ребенка, об отрицательных эмоционально-поведенческих реакциях у него даже на общие клинические исследования. Врач, осведомленный об этом, может отложить проведение того или иного исследования на более поздние сроки, когда уменьшится эмоциональное напряжение у больного (или заменить его другим).

Очень важно проведение психотерапии таким больным и выбор оптимальной психологической обстановки для выполнения исследования. В больничной обстановке более резко выступают отрицательные характерологические особенности ребенка. У плохо адаптирующихся детей в стационаре появляются такие черты характера, которые, по утверждению их родителей, не наблюдались у них дома, - драчливость, грубость и пр.

Очень важную роль в благоприятном течении адаптации детей к стационару играет педагог-воспитатель, использующий разнообразные формы воспитательной работы. Дети всегда с нетерпением ожидают прихода педагога, который организует занятия лепкой, шахматный турнир, утренник, кукольный спектакль и другие мероприятия.

Очень важно преодолеть реакцию протеста у ребенка, создать такую обстановку, которая сделала бы для него мене болезненным отрыв от родителей, от дома, привычного коллектива.

На адаптацию детей  к стационару влияет и ряд других факторов: частота посещений родителями и близкими, школьными товарищами и учителями. Возможность смотреть телевизор и слушать радио и пр., что зависит от организации досуга детей в свободное от диагностических и лечебных процедур время, а также от умения медицинского персонала больницы создать ребенку психический покой в период лечения в стационаре.

Таким образом, персонал детской больницы должен уметь находить «ключи» к внутреннему миру ребенка, применяя индивидуальный подход при выполнении диагностических, лечебных процедур и выборе методов медико-педагогических профилактических мероприятий, особенно в случаях неблагоприятного течения адаптации к стационару у госпитализированных детей.