В родах (при открытии маточного зева на 4 см и более) различают:
• центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;
• боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
• краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
Клиника и диагностика:
Кровотечение. Типичный синдром – внезапное безболезненное кровотечение из половых путей. Примерно у 1/3 беременных встречается в сроке до 30 нед., у 1/3 – после 36 нед., у оставшихся - в 34 недели беременности; в большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, позже – возобновляется.
Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. При значительной кровопотере развиваются симптомы геморрагического шока.
Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от наличия кровотечения и величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Плацентация в области нижнего маточного сегмента отражается на приросте объема циркулирующей крови , который снижен по сравнению со здоровыми беременными. Состояние плода зависит от величины кровопотери и степени тяжести геморрагического шока. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.
Тонус матки. При предлежании плаценты кровотечение появляется на фоне нормального тонуса матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути; матка при пальпации безболезненна во всех отделах.
Положение плода. У беременных при предлежании плаценты часто имеет место высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода.
4. УЗИ. В 95% случаев предлежание плаценты диагностируется с помощью УЗИ трансабдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре. При необходимости производят влагалищное УЗИ (после опорожнения мочевого пузыря) для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки (особенно, если плацента прикреплена по задней стенке матки).
5. Влагалищное исследование. При отсутствии данных УЗИ, при поступлении беременной в стационар с жалобами на кровянистые выделения и отсутствии возможности уточнить диагноз с помощью УЗИ можно проводить осмотр в зеркалах и влагалищное исследование (максимально бережно). Влагалищное исследование проводят в условиях развернутой операционной и при наличии достаточного количества компонентов крови и инфузионных сред, позволяющих экстренно произвести кесарево сечение в случае усиления кровотечения. При влагалищном исследовании определяются «тестоватость», пастозность в сводах. При проходимости шеечного канала для пальца над внутренним зевом определяется плацентарная ткань, перекрывающая зев частично или полностью. При частичном предлежании плаценты определяется шероховатость оболочек. При влагалищном исследовании диагноз с достоверностью можно установить лишь при начавшейся родовой деятельности и открытии маточного зева не менее 4-5 см.
При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности:
угроза прерывания;
железодефицитная анемия;
неправильное положение и тазовое предлежание плода;
хроническая гипоксия и задержка развития плода за счёт плацентации в нижнем сегменте и снижения кровотока в этом отделе матки.
Осложнения в родах:
Кровотечение в родах (I, II, III период).
Аномалии родовой деятельности (дискоординация или слабость родовой деятельности)
Прогрессирующая гипоксия плода
Послеродовое гипотоническое кровотечение, в 20% случаев коагулопатическое
При предлежании плаценты в 5-7% случаев может наблюдаться ее приращение (риск особенно велик при наличие рубца на матке и составляет 24-31%).
Осложнения при кесаревом сечении:
большая интраоперационная кровопотеря,
острое гипоксически-ишемическое повреждение плода,
эмболия околоплодными водами.
Тактика ведения беременности и родов
При кровотечении – экстренная госпитализация в стационар независимо от вида предлежания и срока беременности.
При отсутствии кровянистых выделений и ультразвуковой диагностике предлежания плаценты в I и II триместре беременности пациентку наблюдают амбулаторно в женской консультации. Алгоритм обследования включает дополнительное исследование гемостазиограммы, каждые 4 недели УЗИ контроль, ДМИ, КТГ в динамике.
В III триместре - при предлежании плаценты без кровянистых выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. Допускается госпитализация в 32-33 нед при условии проживания пациентки недалеко от стационара и возможности доехать до него за 5-10мин. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, ее нужно госпитализировать раньше и пролонгировать беременность до 37-38 нед. При обильных кровянистых выделениях показано срочное родоразрешение независимо от срока беременности.