8.4. Ацетилсалициловая кислота.

АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением на ИМпST, не имеющие противопоказаний должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование АСК внутрь в дозе 100 (75-160) мг 1 раз/сут.

АСК противопоказана при аллергии или непереносимости, обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, продолжающемся серьезном кровотечении, геморрагических диатезах. При невозможности использовать АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата, следует применять клопидогрель

8.5. Клопидогрель.

Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов различного механизма действия – АСК и клопидогреля – показано всем пациентам с ИМпST при отсутсвии противопоказаний.

Применение клопидогрела в качестве монотерапии показано при невозможности использовать АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.

8.6. Антикоагулянты.

Гепарин не является обязательным компонентом лечения больных с неосложненным ИМпST. Его применение оправдано при ТЛТ, особенно если она проводится с помощью фибринспецифичных препаратов (тканевой активатор плазминогена и его производные), во время ЧКВ, а также при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и эмболий.

Нефракционированный гепарин (НФГ) как сопровождение ТЛТ вводится внутривенно в течение 24-48 часов. Дозировка представлена в табл. 3.

Более длительное применение гепарина (низкомолекулярного гепарина эноксапарина) после ТЛТ снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий.

НФГ или эноксапарин следует использовать при повышенном риске артериальных тромбоэмболий. Профилактика возникновения этих осложнений показана больным с обширным и/или передним ИМ, особенно если при обследовании находят тромб в полости ЛЖ, при предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции предсердий (если больной не получал антикоагулянтов непрямого действия), выраженной сердечной недостаточности, а также у больных с механическими искусственными клапанами сердца. В последующем во многих случаях целесообразно достаточно длительное применение антикоагулянтов непрямого действия.

НФГ и низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения. В профилактике нуждаются больные, у которых сердечная недостаточность сохраняется в течение нескольких суток и обуславливает более длительное пребывание на постельном режиме, имеются анамнестические указания на флеботромбоз или тромбоэмболию легочной артерии или многочисленные факторы риска венозного тромбоза. В указанных случаях показано подкожное эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.

При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить введение гепарина, однако в случае тяжелого кровотечения может потребоваться нейтрализовать эффект введенного препарата. Антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата для нейтрализации 1 мг или 133 МЕ препарата).

И НФГ, и низкомолекулярные гепарины могут стать причиной тромбоцитопении (гепарининдуцированная тромбоцитопения). Это опасное осложнение приводит к парадоксальному увеличению риска тромбоза, так как из-за появления антител к гепарину происходит активация тромбоцитов (часть гепарина связывается с тромбоцитами). При снижении количества тромбоцитов в крови <100 000 в мм³ или более чем наполовину от исходного, введение гепарина следует прекратить, но продолжить антикоагулянтную терапию фондапаринуксом. В большинстве случаев после этого количество тромбоцитов постепенно нормализуется.

Антикоагулянты непрямого действия.

При некоторых осложнениях ИМ и сопутствующих заболеваниях после периода применения антикоагулянтов прямого действия переход на использование антикоагулянтов непрямого действия (преимущественно варфарина) целесообразен. Такое лечение показано, когда сохраняется высоким риск артериальных или венозных тромбозов и эмболий. Например, при фибрилляции предсердий, наличии тромбоза полости ЛЖ с высокой вероятностью его фрагментации (рыхлый, негомогенный, флоттирующий тромб), обширном или переднем ИМ, механических искусственных клапанах сердца, а также венозных тромбозах и тромбоэмболии легочной артерии.

Контроль эффективности и безопасности лечения осуществляется с помощью Международного нормализованного отношения (МНО).