Наследственные нарушения гемостаза

В основном представлены коагулопатиями. Выраженность клинической картины бывает различной. Легкая форма заболевания может протекать бессимптомно и проявиться лишь при хирургических вмешательствах или родах. Лабораторные исследования включают подсчет количества тромбоцитов, определение ПВ, АЧТВ и времени кровотечения. Хотя последний показатель отражает в первую очередь функцию тромбоцитов, он дает ценную информацию о состоянии свертывающей системы в целом. Для уточнения диагноза, с учетом данных анамнеза и лабораторных показателей, назначают дополнительные исследования.

1. Болезнь фон Виллебранда — самая распространенная наследственная коагулопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется нарушением синтеза ФфВ. ФфВ принимает участие в процессе адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию. Нарушение этого процесса приводит к развитию кровоточивости. Клинические проявления могут быть значительно выражены либо, напротив, незаметны, впервые проявляясь при хирургическом вмешательстве или приеме аспирина. Поскольку ФфВ служит переносчиком фактора VIII, дефицит ФфВ приводит к дефициту фактора VIII. Различают несколько типов заболевания. Болезнь типа I (около 80% всех случаев болезни фон Виллебранда) характеризуется незначительным дефицитом ФфВ, его молекулярная структура остается нормальной. При болезни типа IIA и типа IIB наблюдается избирательный дефицит высокомолекулярных полимеров ФфВ. Однако в первом случае дефицит связан с недостатком их синтеза и быстрым распадом, а во втором — с нарушением их связывания с тромбоцитами. Болезнь типа III характеризуется полным отсутствием ФфВ, она передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается очень редко.

Диагностика. Подозрение на болезнь фон Виллебранда обычно возникает при наличии следующих факторов: заболевания у родственников, кровотечений в анамнезе, увеличения времени кровотечения и АЧТВ , однако в большинстве случаев одновременно наблюдается только часть из них. АЧТВ начинает снижаться, время кровотечения начинает увеличиваться только тогда, когда уровень фактора VIII снижается до 25—30% нормы. Для оценки активности ФфВ проводят исследование ристоцетин-кофакторной активности. Исследование основано на способности этого антибиотика активировать взаимодействие ФфВ с тромбоцитами in vitro. Результаты пробы коррелируют с увеличением времени кровотечения и кровоточивостью. Структурные аномалии белка ФфВ выявляют с помощью электрофореза. Итак, при подозрении на болезнь Виллебранда сначала определяют АЧТВ и время кровотечения. Если показатели не изменены, исследования повторяют дважды. Для подтверждения диагноза исследуют ристоцетин-кофакторную активность.

Ведение беременности. Во время беременности состояние больных улучшается, так как повышается содержание факторов свертывания. У беременных с легкой формой заболевания активность фактора VIII и ФфВ повышается до нормы. При тяжелой форме заболевания нарушения гемостаза сохраняются. Больных тщательно наблюдают, многократно определяя время кровотечения. Если этот показатель в пределах нормы, а активность фактора VIII не менее 50%, лечение не требуется. Если время кровотечения больше 20 мин, в преддверии родов (или кесарева сечения) начинают лечение.

Лечение включает в/в введение криопреципитата. Он содержит ФфВ, фактор VIII, фибриноген и другие факторы свертывания. С начала родов назначают профилактическое введение криопреципитата по схеме: сначала 0,24 дозы/кг (15—25 доз), затем 0,12 дозы/кг (7—12 доз) каждые 12 ч в течение 7 сут. После родов вместо криопреципитата можно назначить десмопрессин, аналог АДГ. Этот препарат способствует высвобождению ФфВ из эндотелиальных клеток, предупреждая кровотечение. Во время беременности десмопрессин назначают с осторожностью, так как действие препарата на плод неизвестно, а у матери может развиться гипергидратация. Болезнь фон Виллебранда — показание для вакцинации против гепатита B, поскольку больным часто переливают компоненты крови.

2. Гемофилия A характеризуется наследственным дефицитом фактора VIII. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с X-хромосомой и обычно встречается у мужчин. Женщины, как правило, являются бессимптомными носителями заболевания, однако изредка у них встречаются случаи экспрессии патологического гена, что сопровождается выраженным снижением активности фактора VIII. У носителей гена гемофилии активность фактора VIII составляет около 50%. Этого достаточно для поддержания нормального гемостаза. Снижение активности до 25% и ниже проявляется кровотечениями. Во время беременности активность фактора VIII обычно повышается. Если она ниже 25%, показано введение криопреципитата или концентрата фактора VIII. Когда активность достигает 60%, лечение прекращают. Чтобы снизить риск гепатита B и ВИЧ-инфекции, лучше использовать криопреципитат или рекомбинантный фактор VIII. При легкой форме гемофилии А может быть эффективен десмопрессин. Обязательно проводят пренатальную диагностику, поскольку в случае беременности плодом мужского пола риск передачи заболевания составляет 50%. В крови плода определяют активность фактора VIII и комплекса ФфВ—фактор VIII. Очень низкая активность или отсутствие фактора VIII указывает на тяжелую гемофилию. Для пренатальной диагностики можно также использовать цитогенетические исследования.

3. Гемофилия B (болезнь Кристмаса) — наследственный дефицит фактора IX. Заболевание наследуется так же, как и гемофилия A. Клинические проявления совпадают. Для уточнения диагноза определяют активность фактора IX. При легкой форме заболевания лечение не требуется. Если же активность фактора IX ниже 25% нормы, показано введение концентрата этого фактора. Вводить криопреципитат или концентрат фактора VIII не имеет смысла. Как и в случае гемофилии A, очень важна пренатальная диагностика. Для подтверждения диагноза можно использовать анализ ДНК культуры клеток плода.